Алкогольний стеатоз і хронічний алкогольний гепатит: особливості патогенезу та тактика лікування - Гастроентерологія №01 2013 - Consilium Medicum

Проблема Алкогольна хвороба печінки (АБП) включає послідовність ураження печінкової тканини, типову для всіх захворювань печінки: стеатоз, алкогольний гепатит, фіброз і цироз печінки. Кількість випадків даного захворювання, незважаючи на всілякі політичні заходи, покликані скоротити споживання алкоголю в країні, продовжує зростати. Так, поширеність алкогольної залежності, за даними різних авторів, становить близько 7 9% населення, причому частіше зустрічається серед чоловіків. Алкогольний гепатит виявляється більш ніж у 35% осіб, що зловживають алкоголем, а цироз печінки розвивається у 1/3 осіб через 10 20 років після початку зловживання алкоголем. Споживання алкоголю населенням неухильно зростає і за період з 1946 по 2000 р зросла з 3 до 21? л на людину в рік, т. е. в 7 разів. Відповідно до даних захворюваності Головного військового клінічного госпіталю ім. М. М. Бурденка за цей же період часу число пацієнтів з цирозом збільшилася в 2 рази. Смертність від гострого алкогольного гепатиту в 2 рази перевищує показники вірусного гепатиту. Основним патогенетичним механізмом розвиваються алкогольних уражень печінки служить пряма токсична дія алкоголю на гепатоцити. Потрапляє в організм етанол проходить ряд метаболічних змін і перетворюється на ацетальдегід. Накопичення в клітинах продуктів розпаду алкоголю сприяє перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), порушень транспорту речовин в мітохондріях, декомпенсації відновлюють систем і стимулює синтез колагену зірчастими клітинами, приводячи до розвитку фіброзу і цирозу печінки. ПОЛ безпосередньо впливає на клітинні мембрани гепатоцитів, приводячи до порушення транспорту через мембрани і руйнування пошкоджених клітин. Розвиваються зміни жирового обміну, в печінці накопичуються тригліцериди. При цьому печінка є мішенню, одне з основних поразок якої надлишкове відкладення жиру в гепатоцитах. В? подальшому відбуваються зміна функціональної активності клітин печінки і перебудова метаболічних процесів, що сприяє розвитку морфологічних змін за типом дистрофії та накопичення жиру клітинами. Всі зазначені зміни ведуть до активації синтезу фактора некрозу пухлин (ФНП), розвитку гепатиту та фибротических змін у печінці. Крім пошкоджуючого ефекту, у відповідь на надходження алкоголю запускаються процеси захисту та регенерації печінки через активацію рецепторів інтерлейкіну (ІЛ) -6, ІЛ-22, системи STAT-білків. Вивчено механізм дії ФНП-a, що приводить до апоптозу гепатоцитів через активацію кислої сфінгомієлінази (рис. 1). Схожі морфологічно ураження печінки можуть спостерігатися при лікарських гепатитах, неалкогольних ураженнях печінки, септичних, ентерогенним, аутоімунних гепатитах. Однак зазначені захворювання зустрічаються набагато рідше. Алкогольне ураження печінки розвивається при вживанні гепатотоксичних доз спиртних напоїв. Такими вважаються 40 г / добу в перерахунку на чистий алкоголь. Це становить 50 мл 40% горілки або коньяку, 200 мл 10% сухого вина або шампанського, 500? мл 5% світлого пива. Для жінок гепатотоксичні дози в 1/2 менше, ніж для чоловіків. Кількість чистого алкоголю розраховується за формулою Widmark: об% 0,8 = кількість алкоголю в 100 мл / г. Безумовно, що при оцінці гепатотоксична дози алкоголю необхідно враховувати різні фактори, такі як кількість і тривалість вживання алкоголю, бажані спиртні напої, стать, вік, етнічну приналежність, наявність спадкових захворювань печінки (хвороби обміну речовин, пігментів, мінералів), інфікування гепатотропними вірусами. При цьому ризик розвитку уражень печінки безпосередньо залежить від кількості вживаного алкоголю (табл. 1). Так, ціррогенний рівень вживання алкоголю складає від 80 г чистого етанолу на добу. За даними робіт британських авторів, при зловживанні алкоголем різко зростає ризик розвитку пухлин. Важливим представляється спільність патогенезу алкогольної та неалкогольної жирової хвороб печінки, що протікають в послідовності печінкового континууму. Різними є тільки пускові механізми (рис. 2). Ураження печінки починається зі стеатоза без запальних змін, згодом розвивається алкогольний гепатит, що супроводжується підвищенням рівнів трансаміназ і вираженими запальними змінами. При прогресуванні стеатозу в печінці виявляються запально-некротичні зміни, які морфологічно схожі з проявами гепатиту, що дозволяє класифікувати його як алкогольний гепатит (стеатогепатит). З наслідками захворювань в фіброз і цироз печінки з розвитком портальної гіпертензії та печінкової недостатності. Клінічна картина і діагностика Особливістю пацієнтів з хворобами печінки на відміну від більшості іншої патології є мізерна клінічна симптоматика і практично повна відсутність скарг з боку пацієнта. При постановці діагнозу використовується сітка Le Go для визначення клінічних ознак зловживання алкоголем і хронічної алкогольної інтоксикації (табл. 2). Термін «гострий алкогольний гепатит» був вперше використаний A. Beckett, A. Livingstone і K. Hill, які в 1961 р описали розвиток жовтяниці з болями в животі, лихоманкою, зниженням апетиту і лейкоцитозом після тривалого зловживання алкоголем. Однак ці ознаки специфічні для гострого ураження печінки. При хронічних станах близько 1/3? пацієнтів відзначають невиражені дискомфортні відчуття в правому підребер'ї (які з певною точністю неможливо пов'язати з ураженням печінки), ймовірно зумовлені прямим або непрямим залученням до процесу капсули органу. При важкому ураженні або на пізніх стадіях захворювання в клінічній картині відзначається розвиток гепатомегалії, асциту, варикозного ураження вен і стигм хронічного алкоголізму. До даної групи ознак належать жовтушність шкірних покривів, телеангіектазії, гінекомастія, алкогольний паротит, facies alcoholic, контрактура Дюпюітрена, «голова медузи» (розширення вен передньої черевної стінки), атрофія м'язів плечового пояса. При інструментальній діагностиці у зв'язку з більшою доступністю методу основне місце відводиться ультразвуковим методикам. При ультразвуковому дослідженні (УЗД) печінки частіше відзначаються підвищення ехогенності, дифузні зміни паренхіми або ознаки жировій інфільтрації печінки і гепатомегалія, а також ознаки портальної гіпертензії. Клінічна діагностика захворювань печінки будується на підставі печінкових синдромів: синдром цитолізу, синдром холестазу, синдром печінково-клітинної недостатності. Для алкогольного гепатоза і гепатиту характерні також зміни загального аналізу крові, що реалізуються в зміні еритроцитів за типом макроцитоза. Показники середнього об'єму еритроцитів перевищують 98100 нм. При алкогольному гепатиті може виявлятися лейкоцитоз. Серед лабораторних показників реєструється помірне (до 5 березня норм) або виражене (більше 5? Норм) підвищення трансаміназ: аланінамінотранс-феразим (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), g-глутамілтрансферази (ГГТ) і лужної фосфатази (ЛФ). У разі підвищення АЛТ, більш вираженого в порівнянні з АСТ, в інтервалі 2 норм, дозволяє диференціювати неалкогольні та алкогольні стеатогепатиту. При алкогольних ураженнях печінки основне значення в діагностиці відводиться підвищенню АСТ> АЛТ (індекс де Рітіса). ГГТ і ЛФ, так само як і рівень білірубіну, мають тенденцію до підвищення при залученні в патологічний процес жовчовивідних шляхів і розвитку явищ холестазу, що не завжди дозволяє використовувати ці показники для диференціальної діагностики алкогольних і неалкогольних уражень печінки. При цьому, за даними різних авторів, при алкогольному гепатиті ГГТ розглядається як маркер тривалого вживання алкоголю. Однак цей показник недостатньо специфічний.