Allsurgery - Фурункул і фурункульоз

ФУРУНКУЛ І ФУРУНКУЛЁЗФурункул - гостре гнійно-некротичні запалення волосяного фолікула і його сальних залоз. Множинне ураження фурункулами називають фурункульозом. Під терміном «множинне» слід розуміти як одночасне ураження декількома фурункулами, так і послідовне (один за іншим) виникнення фурункулів на різних ділянках тіла. При цьому поява кількох фурункулів на шкірі однієї анатомічної області прийнято називати місцевим фурункульозом, а в різних областях - поширеним. Іноді захворювання набуває хронічного характеру з рідкісними і нетривалими ремісіями. У таких випадках говорять про рецидивуючому фурункульозі. Етіологія. Виникнення фурункула пов'язано з впровадженням в волосяний фолікул Staphylococcus spp., В переважній більшості випадків - золотистого стафілокока. У міру розвитку захворювання і формування гнійно-некротичного стержня навколо волосяного фолікула утворюється запальний грануляційний вал, що перешкоджає поширенню інфекції на навколишнє підшкірну клітковину і сусідні придатки шкіри (потові і сальні залози, інші волосяні фолікули). У більшості випадків захворювання закінчується самостійним відторгненням гнійно-некротичного стрижня разом з волоссям, після чого ознаки запального процесу стають менш вираженими і на місці фурункула залишається малопомітний точковий белесоватий рубець. Іноді при вираженому запаленні навколишньої шкіри навколо рубця може утворюватися пігментну (або, навпаки, депігментованими пляма), яке в подальшому самостійно дозволяється. Тим часом у деяких випадках при неспроможності грануляционного вала інфекційний процес виходить за межі волосяного фолікула, що загрожує низкою серйозних, а часом і смертельно небезпечних ускладнень. Епідеміологія. Фурункульоз - одна з найбільш частих і поширених гнійних інфекцій м'яких тканин; досить згадати, що кожна людина хоча б один раз в житті переніс його. Незважаючи на більш розвинений волосяний покрив у чоловічої половини населення, фурункули однаково часто виникають у чоловіків і жінок. Захворювання не має вікових меж. Воно може розвинутися як у новонародженого з ніжним, тільки формується, волосяним покривом, так і у глибокого старця, волосяні фолікули якого знаходяться в стані атрофії. Однак людей зазначених вікових категорій фурункули вражають значно рідше, ніж іншу частину населення. У грудних дітей це обумовлено, мабуть, ретельним доглядом, відсутністю мікротравм, а також вродженим імунітетом, підтримуваним імуноглобулінами, які надходять з материнським молоком. У літніх людей - зниженням загального числа волосяних фолікулів через їх атрофії. До сприяючих чинників відносять недостатнє дотримання правил особистої гігієни, а також мікропошкодження, в першу чергу у хворих на цукровий діабет і ожиріння, а також гормональну перебудову організму в період статевого дозрівання. Клінічна картина. У період формування інфільтрату з'являються загальні симптоми захворювання: легке нездужання, підвищення температури тіла, больові відчуття. Часто відзначають реакцію регіонарних лімфатичних вузлів, яка полягає в збільшенні їх розмірів, ущільненні і хворобливості при пальпації. Найбільш гострі больові відчуття викликають фурункули, розташовані в носі і в зовнішньому слуховому проході. При локалізації на обличчі, мошонці і великих статевих губах розвивається виражений набряк навколишніх тканин, що пов'язано з рихлістю підшкірної клітковини зазначених областей. Цим же пояснюються значні набряки при фурункулах будь-якої локалізації у новонароджених. Найбільш виражену загальну симптоматику відзначають при фурункулах особи, розташованих вище верхньої губи. Добре розвинена венозна і лімфатична мережа цій галузі, а також постійна рухливість м'яких тканин у зв'язку зі скороченням мімічних м'язів сприяють швидкому поширенню інфекції. У крові відзначають помірний лейкоцитоз, іноді з незначним паличкоядерних зрушенням, підвищення ШОЕ. Час формування інфільтрату і гнійно-некротичного стрижня (дозрівання фурункула) у кожного пацієнта індивідуальні. У середньому інфільтрат формується протягом перших або других діб захворювання, а гнійно-некротичний стрижень - лише до п'ятим-сьомим добі. Надалі стрижень відторгається разом із загиблим волосом і некротизованих ділянок шкіри, в результаті чого в центрі інфільтрату утворюється округла рана глибиною від 0,5 до 1,5 см, іменована кратером фурункула. Зазвичай при цьому швидко купірується загальна симптоматика і реакція регіонарних лімфовузлів. Інфільтрація шкіри дозволяється, рана заповнюється грануляціями і заживає. До ускладнень слід віднести регіонарний лімфангіт і лімфаденіт, абсцес, флегмону, реактивний гнійний артрит, гнійний тромбофлебіт і сепсис. Фурункул досить часто супроводжується реактивними запальними змінами в регіонарних лімфатичних судинах і вузлах, що призводить до гіперемії і хворобливих відчуттів по ходу лімфатичних судин, збільшенню і хворобливості лімфатичних вузлів, підйому температури тіла і погіршення загального самопочуття хворого. Тканина лімфатичних вузлів може руйнуватися з утворенням флегмони. Іноді запальний процес виходить за межі грануляционного вала, що утворюється навколо ураженої стафілококами волосяної цибулини, і переходить на навколишні тканини з формуванням абсцесу або флегмони. При локалізації фурункула в області суглоба інфекційний процес може поширюватися на суглобову сумку або на порожнину самого суглоба, викликаючи гнійний бурсит і артрит. У випадку розвитку зазначених ускладнень саме вони визначають подальший розвиток захворювання і тактику його лікування. Велика підшкірна вена може бути залучена в запальний процес при розташуванні фурункула поблизу неї, що призводить до утворення тромбів. Надалі інфекція поширюється вже по судинній стінці, викликаючи гнійний флебіт і тромбоз. Попадання патогенного стафілокока в кровоносне русло викликає генералізацію інфекції. Найбільш небезпечні фурункули, розташовані на верхній губі і вище носогубної складки. Венозний відтік з цієї області відбувається через особові і очноямкові вени в кавернозний синус. Тромбоз останнього призводить до розвитку гнійного базального менінгіту та оптохиазмального арахноидита. Швидко прогресує набряк обличчя, повіки змикаються, пальпуються щільні хворобливі вени. Загальний стан хворого прогресивно погіршується. Температура тіла досягає 41 ° С, з'являється виражена ригідність потиличних м'язів, порушення зору, втрата свідомості і марення. Таке протягом фурункула називають злоякісним, а лікування пацієнтів при цьому ускладненні проводять в умовах реанімаційного відділення. Діагностика. Діагностика фурункула, як правило, не представляє труднощів. На ураженій шкірі біля основи волосини спочатку з'являється невелика епідермальна пустула з ділянкою гіперемії навколо неї. Загальної симптоматики в цей час зазвичай не буває. Іноді відзначають легкий свербіж в області ураженої ділянки шкіри. Згодом пустула розкривається і висихає, утворюючи невелику скориночку темного кольору, під якою поступово формується некроз шкіри. Одночасно навколо волосяного фолікула утворюється запальний інфільтрат, конусовидно виступаючий над поверхнею шкіри. Шкіра над інфільтратом різко гіперемована, натягнута, в центрі чітко позначений ділянку некрозу. Розміри фурункула бувають різними і варіюють від 0,5 до 2-3 см в діаметрі. Диференціальну діагностику слід проводити з гідраденітом, сибірку, псевдофурункулёзом новонароджених і актиномикозом. Лікування неускладнених форм фурункула проводять, як правило, амбулаторно. Госпіталізація показана при фурункулах, розташованих на обличчі вище верхньої губи, фурункулах новонароджених, ускладнених формах захворювання і рецидивуючому перебігу фурункульозу. Місцеве лікування спрямоване на купірування запального процесу безпосередньо у вогнищі. Проводять щоденні обробки шкіри навколо фурункула розчинами антисептиків (70% спирт, спиртовий розчин хлоргексидину). Використовують високоосмотіческіе антибактеріальні мазі, які сприяють розм'якшенню шкіри над фурункулом і попереджають поширення інфекції. Доцільно фізіотерапевтичне вплив: місцеве импульсное УФО в суберітемних дозі в комбінації з магнітолазерної та УВЧ-терапією. У деяких випадках своєчасне проведення такого лікування призводить до регресу захворювання, тоді запалення можна купірувати без формування і відторгнення гнійно-некротичного стрижня. В інших випадках це лікування сприяє формуванню грануляционного вала, більш швидкому дозріванню фурункула і відходженню некротичних мас. Антибактеріальна терапія при неускладнених фурункулах (за винятком локалізації на обличчі) не використовується. Тим більше не застосовують метод обколювання фурункула розчином пеніциліну, як зазначено в деяких старих посібниках. При лікуванні фурункульозу необхідно з'ясувати причини повторної появи фурункулів. До обов'язкових лабораторних методів слід віднести аналіз крові на ВІЛ, глікемічний та глюкозуріческій профілі, розгорнутий імунологічний статус пацієнта з визначенням показників гуморального і клітинного імунітету, фагоцитозу. Місцеве лікування при фурункульозі ідентично місцевому лікуванню фурункула. У більшості випадків неускладнені фурункули не вимагають проведення оперативного лікування. Розсікати фурункули можна! Це сприяє лише пошкодження грануляционного валу і поширенню інфекції на навколишні тканини. Хірургічна тактика при лікуванні фурункула носить скоріше вичікувальний характер. Тільки при зрілому фурункулі, коли через щільний некрозу повністю сформований і відмежований гнійно-некротичний стрижень не може самостійно отторгнуться, а напруга в гнійнику і ризик прориву грануляционного вала наростають, доцільно проведення хірургічного допомоги. Для цього в гнійник через гирло волосяного фолікула вводять кінчик хірургічного затиску «Москіт» і, поступово розсуваючи бранши, розширюють гирлі до розміру, необхідного для повноцінного відторгнення некротичних мас. У деяких випадках допускають надсеченная шкіри (Не розсічення фурункула!) Над гнійником і акуратне видалення гнійно-некротичного стрижня вузькою стороною ложки Фолькмана. При цьому слід уникати грубого вишкрібання, при якому можна пошкодити грануляційний вал. Слід зазначити, що при фурункули носа і зовнішнього слухового проходу іноді достатньо видалити волосся з ураженого фолікула, разом з ним отторгнется і гнійно-некротичний стрижень. Хірургічне лікування показано у разі абсцедування фурункула або формування флегмони. Виконують хірургічну обробку гнійно-некротичного вогнища з видаленням некротизованих тканин, санують його антисептиками і дренажний турундой з водорозчинній маззю. При локалізації невеликих фурункулів на тулубі та кінцівках можливо їх висічення в межах здорових тканин з накладенням первинного шва. Антибактеріальна терапія показана хворим на цукровий діабет, а також при ускладнених формах захворювання і фурункулах обличчя. Призначають напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини 1-го і 2-го поколінь і фторхінолони. Лікування ускладнених форм фурункула і фурункула особи заслуговує особливої ??уваги, так як при таких формах інфекції можливі серйозні наслідки, аж до загибелі хворого. Таких пацієнтів поміщають у відділення гнійної хірургії, а при генералізації інфекції - у відділення інтенсивної терапії та реанімації. Трансфузію антистафілококовий плазми і гаммаглобулина, плазмоферез призначають індивідуально і строго за показаннями. При виявленні цукрового діабету роблять корекцію вуглеводного обміну цукрознижувальними препаратами, при порушеннях імунної системи коригують ту чи іншу ланку імунітету. При розвитку гнійного артриту і флегмони показано оперативне лікування з невідкладних показаннями. При розвитку гнійного менінгіту і сепсису показано інтенсивне лікування в умовах реанімаційного відділення. Прогноз. При неускладнених формах фурункула і фурункульозу прогноз цілком сприятливий. У випадках ускладнених форм прогноз визначається клінічним перебігом ускладнень, своєчасністю і якістю надання медичної допомоги. Крайню небезпеку представляє розвиток менінгіту, арахноїдиту і сепсису.