мазок на флору після лікування

Інфекції \ Запалення Інфекції Лікування різних інфекцій в гінекології - це «хліб» сучасної комерційної гінекології. У своїй практиці я просто використовую американські та європейські стандарти лікування та діагностики - і, як не дивно, є ефект. У цій публікації я хотів би просто і коротко розповісти про те, що і як діагностується і як в більшості випадків це лікується. Перш ніж внести ясність у це питання, я хотів би розвіяти кілька міфів: не буває діагнозу «гарднерельоз» - зараз цей стан називається «бактеріальний вагіноз» не буває «програм лікування - хламідіозу, мікоплазмозу, уреаплазмозу, трихомоніазу, гарднереллеза і т. Д. »за 17-30 тисяч за заболеваніевірус папіломи людини 16,18 типу - не означає, що у вас обов'язково буде рак шийки матки схему лікування інфекцій не може входити 5-7-10 препаратів Давайте розбиратися! Отже, згідно ВООЗ (Всесвітня Організація Охорони Здоров'я) існує всього 5 інфекцій, що передаються статевим шляхом: Сифіліс Гонорея Хламідіоз Трихомоніаз ВІЧДругіе збудники, такі як герпес і вірус папіломи людина - ставляться з захворювань, переважно передаються статевим шляхом. Для таких збудників як: уреаплазма і мікоплазма - досі місце не знайшлося, про них ми поговоримо нижче. Збудники інфекцій бувають специфічними (всі перераховані вище) і неспецифічними (флора кишечника, шкіри) Далі, запальні захворювання жіночих статевих органів поділяються на: Вульвовагиніти (запалення піхви і зовнішніх статевих органів) Цервіцити (запалення шийки матки) Запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) до них відносяться: ендометрит (запалення слизової оболонки матки), сальпінгіт (запалення труб), сальпінгооофоріт (запалення труб і яєчників), ендоміометрит (запалення слизової і м'язової оболонки матки) панметріт (запалення всієї матки) і як ускладнення тазовий перитоніт (запалення очеревини малого таза) Тепер розберемося, які бувають вагініти - тобто якщо у вас є погані виділення з піхви, то це (за винятком рідкісних випадків) може бути: Трихомоніаз Бактеріальний вагіноз (іншими словами порушення флори) Канділозний вульвовагініт (молочниця) Рідко: Атрофічний вагініт ( у літніх жінок на тлі дефіциту гормонів) Хімічний або алергічний (роздратування) І все !!! Більше світова медицина не класифікує нічого. Тільки ці причини (повторюся за винятком рідкісних випадків) можуть призводити до запалення піхви. Однак, виділення зі статевих шляхів можуть бути обумовлені запаленням шийки матки та органів малого таза. Запалення шийки матки викликають найбільш часто: Гонококи (збудники гонореї) Хламідії (збудники хламідіозу) Віруси папіломи людини та ін. Можуть викликати запалення шийки матки, але трохи з другм проявами. При запаленні органів малого тазу, також можуть бути виділення зі статевих шляхів, але при цьому будуть і інші симптоми. Підводимо підсумок: Якщо у вас є незвичайні виділення зі статевих шляхів, то це може бути тільки: бактеріальний вагіноз, трихомоніаз, кандидозний вульвовагініт (молочниця), гонорея, хламідіоз, або прояви запалення органів малого таза. Рідкісні стану не розглядаємо. Тепер про методи діагностики ... (найбільше обманів саме тут) У звичайній гінекологічній практиці необхідно тільки 4 методу діагностики інфекцій. Бактеріоскопія мазка (це звичайний мазок на флору) Бактеріологічний посів (при цьому висівають отриманий матеріал на спеціальні середовища і визначають чутливість до антибіотиків) ПЛР - (метод полімеразної ланцюгової реакції) - дозволяє визначити ДНК збудника Серологічні методи - дозволяють за специфічною реакції організму на інфекцію підтвердити її наявність, визначити стадію (гостра, хронічна) Все, цього арсеналу цілком достатньо, щоб діагностувати всі необхідні інфекції. Тепер докладніше про кожен метод. Бактеріоскопія мазка Цей метод показує тільки: Наявність або відсутність запалення (за кількістю лейкоцитів) - УВАГА! багато лейкоцитів при відсутність запалення може бути наслідком потрапляння в мазок крові. Діагностувати наступні захворювання (гонорея, трихомоніаз, молочниця, бактеріальний вагіноз) Виявити неспецифічну флору (при запаленні, викликаному неспецифічними мікроорганізмами) Описати стан нормальної флори піхви Таким чином, за допомогою звичайного мазка вам повинні поставити або виключити наступні діагнози: Гонорея Бактеріальний вагіноз (хоча і існує 4 критерії постановки цього діагнозу в клінічній практиці досить характерного кольору виділень, рибного запаху і наявності ключових клітин в мазку) Кандидозний вульвовагініт (молочниця) Запідозрити наявність запального процесу в органах малого тазу (лейкоцитоз, неспецифічна флора) Трихомоніаз (складний діагноз: у висохлому мазку у трихомонад відпадають джгутики і вони стають не відрізняються від макрофагів (звичайних клітин крові), тому діагноз можна не поставити, про трихомоніаз див. нижче) Бактеріологічний посів Цей метод дозволяє визначити склад флори і кількість збудника (тобто багато його або мало), і крім цього, встановити, до яких антибіотиків найбільшою мірою він чутливий. Бак. посів найчастіше беруть з піхви, каналу шийки матки і порожнини матки. Коли доцільно брати бак. посів Якщо в мазку виявлено багато лейкоцитів і неспецифічна флора У програмі лікування безпліддя або перед планової вагітністю (посів береться з цервікального каналу і порожнини матки) При виявленні в ПЛР уреаплазми (посів проводиться на спеціальному середовищі) При лікуванні всіх видів ВЗОМТВ цілому це все, більше поширених показань немає. Призначати бак. посів в інших випадках, або просто так - не доцільно. ПЛР Це найпоширеніший метод діагностики зараз і саме з ним пов'язано більшість непорозумінь. Цей метод діагностики дозволяє визначити ДНК збудника, тобто при використанні цього методу ми відповідаємо тільки на одне питання - якщо в матеріалі хоча б кілька специфічних фрагментів мікроорганізму. Про що це говорить - позитивний результат може бути навіть у випадку якщо мікроорганізмів вкрай мало і якщо мікроорганізм вже загинув (але ДНК залишилася). Коли це має значення - якщо контроль після лікування проведено занадто рано (залишилися загиблі мікроорганізми) - можна вирішити, що лікування виявилося неефективним. В іншому випадку поставити діагноз, при тому що збудника захворювання вкрай мало (це має значення при питанні про необхідність лікування уреаплазмоза). Які інфекції має змив діагностувати за допомогою ПЛР: Хламідії (в мазку вони не визначаються) Вірус папіломи людини Вірус простого герпесу Цитомегаловірус (має значення переважно перед планової вагітністю або під час неї) Уреаплазма (тільки Parva, T960 - ні) Мікоплазма? Все, інші збудники діагностуються в звичайному мазку або взагалі не мають значення. І немає ніякого сенсу визначати методом ПЛР (гонорею, бактеріальний вагіноз або молочницю) Вкрай рідко, в спірних випадках це можливо, але всім підряд - вкрай не доцільно. Тому коли вам пропонують здати аналіз ПЦР на 10-15, то 20 збудників - пам'ятайте - це не доцільно !!! Серологічні методи При використанні цього методу визначається чи був коли-небудь чи є в даний час контакт організму з конкретним збудником захворювання. При цьому оцінюється кількість спеціальних білків крові (иммунноглобулинов), які бувають декількох класів. Як правило визначають три класу M, G і A. Про що говорить наявність кожного з цих класів иммунноглобулинов? Імуноглобуліни класу М (Ig M) - з'являються в крові першими, відразу ж після контакту організму із збудником захворювання поступово наростають, а потім зникають. Тобто наявність Ig M говорить про те, що захворювання знаходиться в гострій стадії і протікає у вашому організмі зараз. Іммунноглобуліни класу G (Ig G) - по суті відображають пам'ять імунної системи про контакт із збудником - це означає, що їх наявність вказує на те, що ви колись хворіли цим захворюванням, захворювання пройшло гостру фазу (Ig M вже пропали), що у вам було зроблено щеплення або у вас є іммуннітет до цього збудника. Концентрація (титр) цього іммунноглобуліна пр контакті із збудником наростає спільно з Ig M, потім Ig M зникає, а титр Ig G зберігається на високому рівні і поступово зменшується. Іммунноглобуліна класу А (Ig A) - цей іммунноглобуліна в основному відповідальний за забезпечення місцевого імунітету слизових оболонок, але його розчинна форма має значення при підвищенні його титру в крові при діагностиці хламідіозу. Титри (концентрації) описаних вище иммунноглобулинов бувають різними і трактувати ці показники можна по-різному. Буває, що титр іммунноглобуліна буває сумнівним і зробити висновок по такому аналізу важко. Отже, за допомогою серологічного методу можна визначити: наявність гострої стадії захворювання (присутність Ig M) наявність імунітету до конкретного збудника (наявність Ig G; наприклад до краснухи, гепатиту і. Т. Д.) Встановити факт недавно перенесеного захворювання (високі показники Ig G ) факт носійства (наприклад, для герпесу - наявність Ig G) Тепер розберемося, як це працює на практиці - найпоширеніші випадки. Кандидозний вульвовагініт (молочниця) Сімітоми: свербіж, білі сирнистий виділення Аналізи: достатньо огляду та загального мазка Лікування: зазвичай вистачає 1-2 прийомів флюконазолу (по 150 мг - дифлюкан, діфланзон і. Т. Д.) Або свічки - діапазон великий. Додатково нічого не потрібно. Бактеріальний вагіноз Симптоми: білі слівкообразние виділення, запах «риби» Аналізи: достатньо огляду та загального мазка (в мазках - гарднерели і ключові клітини), ПЛР та ін. Дослідження надлишкові. Лікування: 2 варіанти: трихопол (метронідазол) або орнідазол (орнідазол) по 500 мг 2 рази на день після їжі або свічки далацін (кліндаміцин) - 3-5 днів. Все. Трихомоніаз Симптоми: водянисті пінисті виділення зі статевих шляхів Аналізи: огляд, мазок (у мазку часто не виявляються), ПЛР (може не показати), є достовірний метод - дивитися мазок відразу ж після забору в краплі, але його практично ніхто не робить. Лікування: всього два препарати: метронідазол (Трихопол) і орнідазол (Тіберал) - приймаються однаково по 500 мг два рази на день після їжу - 5 днів. У 90% випадків цього достатньо. Гонорея Симптоми: зеленувато-жовтуваті виділення, можуть бути просто мутнувате Аналізи: огляд, мазок, можна доповнити ПЦРЛеченіе: зазвичай досточно 1-2 уколів (наприклад, Роцефін 1 гр. Внутрішньом'язово 1 раз на день 2 дні) Зазвичай гонорея поєднується з хламідіозом і \ або трихомоніазом, тому до лікування додають трихопол або тіберал на 5 днів і беруть ПЛР на хламідії - при виявленні хламідій лікування доповнюють. Хламідіоз Симптоми: як правило, сомптомов немає, або просто є більш рясні виділення зміненого кольору Аналізи: ПЛР, можна доповнити аналізом крові на Ig G і Ig A до хламідій Лікування: кілька варіантів: азитроміцин (Сумамед) по 1 гр. на 1й-третє-7й і 14 день лікування одноразово; вільпрофен (джозоміцін) по 1т 2 рази на день 10-14 днів (або 1 таб. 3 рази на день 10 днів) - багато різних схем. Є й інші схеми з іншими антибіотиками, але вони використовуються рідше. Важливо - ніяких імуномодулятори, ферментів та ін. Герпес Симптоми: хворобливі пухирці, які лопаються і на їх місці утворюються ерозії. Аналізи: огляд, ПЛР, кров на Ig G і Ig M до герпесу. Лікування: ацикловір, валтрекс - схеми і дози різні Важливо: за кілька днів до появи пухирців і після повного загоєння, можна заражати герпесом партнера. Кілька слів про уреаплазми і мікоплазми. Спочатку невеликий огляд. Уреаплазми і мікоплазми. Роль цих збудників в гінекологічній і урологічній практиці досить неоднозначна. Так вийшло, що в нашій країні з приходом ПЛР діагностики ці возбудітетлі стали в один ряд з інфекціями, що передаються статевим шляхом, і стали розроблятися самі разнообрание схеми їх лікування. При цьому відношення заходу до цих збудників зберігалося спокійним. До цих пір в Америці та Європейських країнах рутинного скринінгу пацієнтів на аналічіе цих збудників не проводиться. Виявлення уреаплазм і мікоплазм визнано трудомістким, і в основному проводиться в науково орентіровани лабораторіях. Все ж увагу до цих збудників на заході є. Уреплазми і мікоплазми вважаються комменсаламі (живуть в нормі) в статевих шляхах як чоловіків, так і жінок. За різними даними більш ніж у 60% сексуально активних жінок виявялется уреаплазма. На даний момент вважається, що уреплазми і мікоплазми залучені до формування хронічного простатиту у чоловіків, прискореного сечовипускання у жінок і відповідальні за розвиток більш ніж 40% випадків негонококкового уретриту. Велика увага уреаплазменной інфекції приділяється відносно її ролі в акушерської патології. Окремі дослідження показують значення цього збудника у формуванні таких станів як: хоріонамніоніт, передчасний розрив плодових оболонок, преждевренние пологи, гіпотрофія плода. Важливо відзначити, що уреплама у всіх цих випадках виявлялася в навколоплідної рідини, а не в цервікальному каналі. Роль уреплазменной інфекції була виявлена ??у формуванні пневмонії у новонароджених та хронічних захворювань легенів, не залежно від виду розродження. Цей збудник виявляється в трахеї новонароджених, більшою мірою у народжених до 34 тижнів. Так у новонароджених вагою менше 2500 гр. уреплазма виделете в 34% випадків. У той же час у доношених дітей уреаплазменная інфекція легенів - рідкість. Зокрема це пояснюється тим, що частота уреплазменних хоріонамніанітов (запалення навколоплідних оболонок) вище до 32 тижнів. Наявність хорионамнионита позначається на трансплацентарному пасажі імуноглобулінів, що призводить до більш високої інфікованості новонароджених, які народилися раніше терміну. Патогенез формування хронічних захворювань легенів у новонароджених на тлі уреаплазменной інфекції представляється наступним чином. Урепоазменная інфекція викликає пнемвонію, причина якої не діагностується і адекватне лікування не проводиться. Наявність пневмонії викликає гіпероксія, яка у поєднанні з уреаплазменной інфекцією викликає ушкодження легеневої тканини за рахунок стімуліварованія вироблення прозапальних цитокінів. Таким чином, найбільшу увагу необхідно приділяти лікуванню цих інфекцій у жінок, які планують вагітність. Коли ж лікувати уреаплазмоз? Уреплазмоз слід лікувати в таких випадках: перед плановою беременностьюеслі в ПЛР визначається уреаплазма Parvo і в бак. посіві її кількість перевищує 10 в 4 степеніеслі у жінки є прискорене сечовипускання та інших причин не виявлено Лікування звичайно триває 20 днів, використовують 2 антибіотика, кожен приймають по 10 днів. Зазвичай цього буває достатньо. Ви помітили, що в жодній схемі лікування я не використовую імуномодулятори та інші препарати. Не секрет, що західна медицина не використовує імуномодулятори в схемах лікування запальних захворювань. Всі імуномодулюючі та імуностимулюючі препарати, предстваленние на нашому ринку, виключно вітчизняного виробництва. Жоден з цих препаратів не пройшов клінічскіе дослідження за форматом GCP, а саме цей формат досліджень, прийнятий у всьому світі, припускає доказ ефективності препаратів і визначає повний спектр можливих побічних ефектів. Дизайн таких досліджень дуже складний і вимоги до препаратів підвищені. Такі дослідження, як правило, міжнародні, мультицентрові і плацебо-конроліруемиме. Сама ідея иммуномодулятора непогана, однак, реалізована вона занадто примітивно. «Підхльостування» імунної системи з метою активізації природних механізмів боротьби з інфекцією - так регламентується основне завдання цих препаратів. Однак, імунна система набагато складніше, ніж це видається на перший погляд. Коли в організм вводиться дратівливий чинник, ніхто не знає, в якому стані знаходиться імунна система. Активізація неспецифічного відповіді на подразник теоритически повинна сприяти поліпшенню лікувального ефекту антибактеріальних препаратів, за рахунок переведення всієї імунної системи в актівірвоанное становище. Але проблема полягає в тому, що неможливо вивчити якою мірою у кожного конкретного пацієнта активізується імунна система, як довго триває ця відповідь, які механізми активізуються паралелльно, як швидко ця система виснажується і який зворотний ефект у цього «екстреного подстегивания» буде. Легко можна припустити, що швидкий клінічний ефект від такого допінгу може звернутися більшою частотою рецидивів захворювання за рахунок виснаження імунної системи. Крім цього, можлива активізація аутоімунних процесів, ну і найнеприємніше - відстрочені ефекти - ризик розвитку злоякісних захворювань імунної системи.