Використання для заповнення операційної крововтрати аутогенного крові - Ендопротезування, Ендопротезування кульшового суглоба - Хірургія та лікування

    Трансфузии, при яких використовується власна кров хворого, що вилилася з кровоносних судин, прийнято вважати зворотними переливаннями. Використання для заповнення операційної крововтрати власної крові пацієнта значною мірою усуває ризик гемотрансфузійних ускладнень, сенсибілізації, попереджає порушення гомеостазу (електролітні зміни, коагулопатія, гіпертермія), серцево-легеневих прояви і можливість перенесення інфекційних хвороб, таких як малярія, сифіліс, гепатит, СНІД. Термінологія. Велика кількість позначень, використовуваних при описі зворотних переливань крові, характерно для публікацій з моменту виникнення методу і до наших днів. Для позначення зворотного переливання крові використовували терміни реінфузія, ретрансфузія, реін'екція, реплантації, аутотрансфузії, аутореінфузія, аутогемотрансфузия і т. Д. Частина перерахованих назв вживали в якості синонімів, іншими позначали різновиди методу. Відсутність загальноприйнятої термінології призводило до неясностям і різночитань, ускладнювало орієнтацію в джерелах інформації і зіставлення даних. У роботах останніх років, присвячених використанню власної крові хворих для відшкодування операційної крововтрати, також мають місце змішання понять і помилкове використання термінів. Відсутність загальноприйнятої термінології в позначенні окремих різновидів аутогенних трансфузий перешкоджає взаєморозумінню дослідників, що вивчають позитивні сторони методу в різних галузях медицини. Спроба класифікувати аутогенні трансфузии представляє не тільки теоретичний інтерес, оскільки точне позначення дозволяє повніше використовувати можливості кожної з них при складанні програм трансфузіологічного забезпечення. Як і багато дослідників, на початковому етапі роботи автори використовували робочу класифікацію зворотних переливань, по якій виділяли: Аутогемотрансфузія - передопераційне консервування аутокрові, резервування крові пацієнта безпосередньо перед втручанням і реінфузію; пізніше стали використовувати інтра- і післяопераційний повернення АЕК як в плановому, так і в терміновому порядку, плазмаферез із заготівлею свіжозамороженої аутоплазмой. Однак як при аналізі даних літератури, так і при порівняльній оцінці власних клінічних спостережень виникали певні труднощі. Широко поширене визначення «аутологичная кров» аж ніяк не бездоганно як у словотвірному, так і смисловому аспектах. Як належить людині, вона одночасно гомологична і алогенних. Повернення хворому після обробки та фракціонування червоних клітин втрачається в ході операції крові не завжди є правомочним називати реінфузія, так як кінцевий продукт, використовуваний для вливання, зокрема при ортопедичних операціях, являє собою суспензію аутоерітроцітов в сольовому розчині. Навіть при втручаннях на великих судинах, аорті і поверненні зібраної крові без відмивання клітин, вона містить фізіологічний розчин і гепарин. Використання недавно запропонованого терміну «апаратна реінфузія крові» вважаємо правомірним тільки для програм з виключенням відмивання її клітин. До реінфузії, із застереженням, можуть бути віднесені і зворотні переливання крові, отриманої шляхом фільтрування виділень дренажів операційної рани в перші 1 - 2 години після втручання. При дотриманні перерахованих умов хворому повертаються як клітини крові, так і частина плазми. Ще в 70-і роки XX століття звертали особливу увагу на той факт, що рідина, що виділяється по дренажу в післяопераційному періоді, є своєрідною, що істотно відрізняється від крові, аутогенного середовищем, властивості якої визначені часом її знаходження поза судин хворого. Тому, повертаючись до пропозиції Н. Н. Єланського, зробленому в першій заснованої на клінічному досвіді вітчизняної монографії «Переливання крові» (1926), вважаємо правильним використовувати позначення «аутогенне кров», «аутогенное переливання». «Аутогенне переливання» доводиться визнати найбільш вдалим збірним терміном, який дозволяє об'єднати переливання власної цільної крові хворого як консервованої, так і резервованої (аутогемотрансфузії), реінфузії, використання компонентів цієї крові, а також інтра- і післяопераційний повернення концентрату і чи суспензії відмитих еритроцитів крові, отриманої з операційної рани і дренажів. Поряд з основним визначальним властивістю (застосування для переливання власної крові хворого), кожному з варіантів методу властиві певні особливості. Таким чином, слід виділяти аутогенні трансфузии цільної крові (попередньо консервованої - аутогемотрансфузії, стабілізованою - резервування, і реінфузіруемой при зіслання в серозні порожнини і не згорнулася) і її компонентів: аутоерітроцітного концентрату або суспензії аутоерітромасси і аутоплазмой. Аутогенні трансфузии з будь-якої зі схем можуть доповнюватися за суворими показаннями компонентами донорської крові. Нормо-і гіперволемічна гемодилюция Інтраопераційна гемодилюция може здійснюватися в декількох варіантах. Доведено, що надмірне введення рідин не створює стійкого стану розведення крові без зміни співвідношення між обсягом циркулюючої крові і ємністю судинного русла. Це передбачає дві можливості її реалізації. Перша полягає у витяганні деякого об'єму крові (резервуванні) та заміщення вилученого обсягу кристалоїдними та / або колоїдними кровозамінників. Цей варіант продовжує використовуватися під назвою «гостра нормоволемічна гемодилюция» (ОНГ). Суть методу полягає у вилученні частини крові хворого безпосередньо перед початком хірургічної операції та заміщення її кристалоїдними і колоїдними кровозамінниками до рівня «оптимальної» гемодилюции для підтримки стабільного об'єму циркулюючої рідини - нормоволемії (ізоволемії). Узята кров в подальшому переливається хворому у міру наростання крововтрати, обумовленої хірургічним втручанням або в кінці операції. При цьому важливо, що теряемая хворим в процесі операції кров містить знижена кількість еритроцитів. MN D "Ambra зі співавторами, TG Monk зі співавторами вважали ОНГ стратегією загального збереження крові при планових хірургічних операціях. Помірна ОНГ безпечна у пацієнтів старше 60 років; її не рекомендують для пацієнтів із захворюваннями коронарних артерій, вираженою анемією, нирковою патологією, важкі ураженнями печінки , легеневої емфіземою або обструктивними захворюваннями легень. Збереження доставки кисню тканинам протягом ОНГ залежить від підтримки нормоволемії, виключення декомпенсації і гноблення функціонального стану серця. Гостра ізоволемічна гемодилюция забезпечує зниження клітинних втрат після їх тимчасового вилучення із системи циркуляції і сприяє профілактиці тромбоемболічних ускладнень після операції. ОНГ забезпечує можливість переливання свіжої цільної крові в день операції і виключає втрати крові, пов'язані зі збором і зберіганням попередньо консервованої крові. Цей метод виключає можливість адміністративної помилки, яка може привести до переливання АВО-несумісної крові й смерті, так як заготівля крові та реінфузія виробляються прямо в операційній. Виконання ОНГ хірургічним персоналом зводять до мінімуму витрати на її здійснення. Власна кров хворого, що містить повний набір факторів згортання і активні тромбоцити, може бути реіфузірована після операції або під час неї за клінічними показаннями. Зберігання тромбоцитів при кімнатній температурі є оптимальним для збереження їх функції. Аутоерітроціти мають більш високу функціональну активність і життєздатність. Мікроагрегати, що утворюються при використанні будь-яких методів консервування крові, в свежеконсервірованную аутокрови не настільки виражені і, головне, здатні дезагреговані в кровотоці, якщо кров повертають пацієнтові відразу або протягом перших 6 годин після її взяття. Все це забезпечує значно краще, ніж при переливанні таких же обсягів донорської крові, перебіг післяопераційного періоду. Нормоволемічна гемодилюция проводиться або до введення хворого в наркоз, або після вступного наркозу, але до початку операції. В останньому випадку аутокровь забирається оксигенированной, оскільки штучна вентиляція легенів, проведена під час наркозу в режимі помірної гіпервентиляції, сприяє підвищенню вмісту кисню в венозної крові. Під час основного наркозу і операції необхідний контроль гемодинамічних показників, погодинного діурезу, газів крові з метою підтримки нормальної оксигенації тканин і нормоволемії, що забезпечує адекватну перфузію органів. Гіперволемічна гемодилюция проводиться за тими ж принципами, що і нормоволемічна, але при цьому підтримується рівень гематокриту в межах 23-25% з використанням для заміщення ексфузіруемой аутокрови розчини гідрооксіетілкрахмала або 5 - 10% альбуміну. Протипоказання для проведення ОНГ: порушення функції легень (р O2 нижче 65 мм рт. Ст, артеріальний насичення менше 90%); анемія (гематокритное число менше 35%, гемоглобін менше 110 г / л; порушення згортання крові (гіперфібринолізом, швидкість менше 70%, протромбіновий час більше 55 сек); серцева недостатність (суттєві порушення серцевого викиду, задишка і стенокардія в спокої, ознаки ішемії) ; предсуществующих гіповолемія (вона повинна бути компенсована до початку ОНГ). За рівнем гематокриту виділяють помірну (Ht 28%), критичну (Ht 20%) і глибоку (Ht 15%) гемодилюцію. Розрахунок допустимого обсягу вилучення крові проводиться індивідуально, враховуючи вік, стать, загальний стан пацієнта, показники гомеостазу, Hb, Ht, очікувану крововтрату. ексфузіі крові виконується при стабільній гемодинаміці. Встановлено, що найбільш виражений ефект досягається при гемодилюції в 21 - 25%. що відповідає Ht 0,34 - 0,36 л / л. При подальшому збільшенні ступеня розведення крові киснева ємність крові може зменшуватися більшою мірою, ніж знижується в'язкість. Точна ступінь розведення крові навряд чи може бути визначена однозначно, тому що індивідуальні нижні переносяться межі показника гематокриту коливаються в широких межах. Обсяг ексфузіі можна розрахувати за формулою: V = ОЦК x (Htісх - Htкон) / Htср, де ОЦК визначають як 7% маси тіла у чоловіків, і 6,5% у жінок, Htіcx - рівень гематокриту перед гемодилюції, Htкон - рівень гематокриту після дилюції, Htср - середнє арифметичне Htісх і Htкон. Під час проведення ОНГ важливо підтримати нормоволемії, так як на тлі гіповолемії серцевий викид знижується, що може призвести до недостатньої оксигенації органів і тканин. Порушити нормальну реакцію організму на ОНГ може кардіодепресивний ефект фармпрепаратів (анестетики, особливо галотан; великі дози фентанілу). Прийом блокаторів кальцієвих каналів і неселективних в-блокаторів не викликає порушень нормальних компенсаторних механізмів ОНГ. У разі застосування кристалоїдів доводиться вводити потрійне кількість розчину в порівнянні з відібраним об'ємом крові. Перевага сольових розчинів полягає у швидкості їх дії, причому тільки у разі короткострокового хірургічного втручання і при ранньому початку ретрансфузія, проблеми з компенсації втрати обсягу не виникають, і практично не виявляються порушення системи згортання крові. При тривалому хірургічному втручанні, коли необхідно додаткове вливання рідини, вона накопичується в інтерстиціальному просторі і утворює виражені набряки, аж до створення складнощів закриття черевної порожнини при порожнинних операціях. Оптимальні та економічно ефективні результати при ОНГ забезпечує застосування розчинів 6% ГЕК фармакологічної групи HES 200 / 0,5 (зокрема Інфукол). При нормоволемічної гемодилюции компенсація ОЦК досягається шляхом введення рівного (1: 1) його обсягу. ГЕК 130 / 0.4 (Волювен) володіє поліпшеними фармакокінетичними властивостями. На відміну від декстранів, препаратів желатини, розчини гідрооксіетілкрахмала не викликають алергічних реакцій, післяопераційних інтерстиціальних набряків, забезпечують стійке волемических дію. Гостра ізоволемічна гемодилюция веде до скорочення потреби в трансфузии від 18% до 90%. При тотальному ендопротезуванні ТБС тільки 41% пацієнтів після ОНГ були потрібні трансфузии раніше заготовленої аутокрови в порівнянні з 75% в групі контролю. Крім того, знадобилося менше її кількість (в середньому 41% оціненої втрати крові) в порівнянні з групою контролю (71%). Чистий час анестезії при здійсненні гемодилюции збільшилася в середньому на 11,4 хвилин. Математичне моделювання ОНГ в некардіохірургіческіх умовах показало, що цей метод не ефективний, поки крововтрата не буде значною (більше 3000 мл), і поріг трансфузии складе приблизно 25%. Несподівана втрата крові під час операції може обернутися гіповолемією, падінням серцевого викиду і декомпенсацією. Цей стан посилюється надзвичайної гемодилюції. Оскільки гостра нормоволемічна гемодилюция найбільш корисна в складних випадках з імовірністю раптової несподіваної втрати крові, застосування її обмежується центрами з анестезіологами, які мають досвід у використання ОНГ. Резервування аутокрови використовується нами як складова частина методики нормоволемічної гемодилюции. Стабілізована (консервована) аутокровь зберігається протягом декількох годин при кімнатній температурі, і трансфузія проводиться на заключному етапі операції або в найближчому післяопераційному періоді. Одним з методів скорочення переливання чужорідної крові є передопераційна гіперволемічна гемодилюция. При передопераційної гіперволемічна гемодилюции (ГГ) відбувається розведення циркулюючої крові, для того щоб при крововтраті під час операції губилося менше еритроцитів на кожен мілілітр крові. На противагу передопераційної нормоволемічної гемодилюции (ОНГ), це відбувається тільки за допомогою внутрішньовенної інфузії колоїдних і сольових розчинів без одночасного забору крові, тобто збільшенням внутрішньосудинного об'єму крові. Передопераційна ГГ проводиться безпосередньо перед або після введення в наркоз. У залежності від вихідної гематокриту пацієнта, маси його тіла і передбачуваного гематокриту можна перелити до 40 мл / кг гемоділютанта. Можуть бути використані сольові або колоїдні розчини на основі декстрану, желатину або гідроксиетилкрохмалю (нез). З урахуванням реологии, фармакокінетики, переносимості кращим засобом для гіперволемічна гемодилюции є на сьогоднішній момент HES. Передопераційна гіперволемічна гемодилюция не відображено хворим з вираженою коронарною недостатністю, тяжкими порушеннями ритму серця, гіпертонією (систолічний АТ більше 180 мм рт. Ст.), Важкими ураженнями легень з респіраторною недостатністю, нирок, печінки, порушеннями в системі згортання, при наявності вогнищ інфекції. Методика внутрішньосудинної ГГ, заснована на поєднанням застосуванні гангліолітіческіх препаратів (зокрема, пентамина) та інфузії кровозамінників для відновлення відповідності ємності судинного русла обсягом циркулюючої крові і запобігання надлишкової артеріальної гіпотонії, успішно використовувалася у відділі анестезіології РНІІТО ім. PP Вредена в 1973 -1978 рр., В тому числі і в поєднанні з переливанням раніше заготовленої аутокрови. Вона знаходить застосування і в повсякденній практиці сьогоднішнього дня. Передопераційна заготівля та консервування аутокрові До теперішнього часу одним з ефективних шляхів досягнення максимальної безпеки гемотрансфузійного забезпечення планових операцій залишається аутогемотрансфузия (АГТ). Під АГТ ми розуміємо переливання власної консервованої крові пацієнта, взятої у нього як у донора завчасно до операції (можливі ексфузіі одноразові, повторні і повторні з вливанням раніше заготовленої аутокрови). Найбільш повно переваги аутотрансфузії перераховані В. А. Аграненко в однойменній чолі керівництва "Клінічна трансфузіологія"; причому зазначено, що переваги ці співвідносяться з вадами гомологічних трансфузий. При аутогенним трансфузии виключаються або відсутні: вірогідність ускладнень, пов'язаних з трансфузиями несумісної крові та еритроцитної маси; посттрансфузійні негемолітіческіе реакції; ризик алоімунізації; можливість зараження реципієнта інфекційними, вірусними, паразитарними та іншими захворюваннями; можливість розвитку синдромів гомологічною крові і гострої легеневої недостатності; ст. ст. Свідчення. Рис. Р. М. Тіхілов, В. М. Шаповалов РНІІТО ім. Р. Р. Вредена, СПб