Асоціація анестезіологів Києва

Герпетичний енцефаліт ЩО ТАКЕ ЕНЦЕФАЛІТ, спричинених вірусом простого герпесу Герпептіческій енцефаліт є важким вірусним інфікуванням центральної нервової системи, у дорослих зазвичай локалізується в скроневих і лобових частках. Зазвичай стає причиною нагадує грип захворювання з головним болем, гіпертермією з подальшим виникненням судом, когнітивних відхилень, поведінкових порушень, локальних неврологічних симптомів. ЧОМУ ДІАГНОЗ ЧАСТО ЗАЛИШАЄТЬСЯ НЕ ВСТАНОВЛЕНИМ Клініка енцефаліту, викликаного вірусом простого герпесу, коливається від пацієнта до пацієнта. Продромальний синдром може бути відсутнім; когнітивні відхилення можуть бути слабо вираженими; локальні неврологічні симптоми можуть помилково інтерпретуватися як прояви інсульту; судоми можуть оцінюватися як симптоми епілепсії, когнітивні відхилення неспецифічного делірію, поведінкові порушення психіатричного захворювання. Клініцист може негативно сприймати ідею інвазивного дослідження до більш чітко визрілий версії вірусного енцефаліту. Нещодавно виконаний аналіз 16 опублікованих випадків в інтервалі часу 1993 2005 рр. виявив деякий період відстрочки у виконанні дослідження спинномозкової рідини. Навіть при виконанні дослідження на ранніх етапах розвитку захворювання результати можуть бути помилково негативні: цитоз ліквору знаходиться в межах норми в 5 10% випадків, особливо у дітей; комп'ютерна томографія протягом першого тижня захворювання виявляє нормальні дані у третини пацієнтів; ядерно-магнітний резонанс в межах норми в 10% випадків; початково результати полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) ліквору можуть дати негативний результат. ЗНАЧЕННЯ Енцефаліт, викликаний вірусом простого герпесу, зустрічається не часто, але за умови відсутності в лікуванні ацикловіру або призначенні його з відстрочкою в часі супроводжується великою летальністю і великою кількістю ускладнення. Ацикловір пригнічує реплікацію вірусу і запобігає прогресуванню захворювання в межах головного мозку, зменшує летальність з 70% і більше у пацієнтів без лікування до 19%. Найбільш значущими наслідками відстрочки в призначенні лікування є нейропсихічного порушення і амнезія у зв'язку з локальним залученням до процесу лімбічної системи. Як часто зустрічається герпетичний ЕНЦЕФАЛІТ Простий герпес є найчастішою з виявляються причин інфекційного енцефаліту відповідно до результатів досліджень у Великобританії. Він є причиною 10 травня% всіх випадків енцефаліту в миру. Щорічна частота енцефаліту, що викликається вірусом простого герпесу, у загальній популяції становить 0,2 0,4 / 100000. Вражає всіх людей незалежно від віку. Сезонні коливання відсутні. Зустрічається у всіх вікових групах, але найчастіше у дітей і літніх: приблизно 33% з усіх пацієнтів припадає на людей віком менше 20 років, 50% - старше 50 років. З двох типів вірусу простого герпесу (HSV-1, HSV-2) Енцефалан, що викликається HSV-1, частіше зустрічається у дорослих, HSV-2 новонароджених та немовлят. Іншими вірусами, що викликають енцефаліт, є вірус вітряної віспи, Епштейн-Барр вірус, цитомегаловірус, віруси герпесу людини 6 і 7. Як діагностується герпетичної ЕНЦЕФАЛІТ КЛІНІКА Зазвичай має місце продромальний період, протягом якого розвиваються нездужання, гіпертермія (90%), головний біль (81%), нудота і блювота (46%). Він триває кілька днів. Симптоми, що викликають підозру щодо енцефаліту: - прогресуюче порушення поведінки (71%), - ознаки локальної епілепсії (71%), такі як нюхові галюцинації, періодичні порушення свідомості, - локальні неврологічні симптоми (33%), такі як односторонній параліч, - когнітивні проблеми (24%), такі як складності в подисканіі необхідних слів, порушення пам'яті, сплутаність свідомості. ДОСЛІДЖЕННЯ При підозрі енцефаліту, що викликається вірусом простого герпесу, необхідно виконання методів візуалізації головного мозку (по можливості, ядерно-магнітний резонанс, при неможливості комп'ютерна томографія) і аналіз спинномозкової рідини (при відсутності протипоказань, таких як ефект плюс тканину або коагулопатія). Дослідження слід виконати в порядку невідкладної допомоги. Ядерно-магнітний резонанс метод візуалізації вибору, порушення реєструються в 90% випадків. Візуалізація головного мозку допомагає обгрунтувати діагноз герпетичного енцефаліту і виключити протипоказання для люмбальної пункції. При цьому зазвичай виявляються односторонні або асиметричні посилені сигнали в скроневих частках, инсулярной області кори, орбітальної поверхні лобових часток. Ці відхилення неспецифічні для герпесу. Диференційний діагноз включає інші причини лимбического енцефаліту (такі як паранеопластический, аутоімунний лимбический енцефаліт), гліоматоз головного мозку (рідко зустрічається пухлина головного мозку), ішемія середньої мозкової артерії, наслідки епілептичного статусу. При аналізі ліквору зазвичай виявляється підвищена кількість лімфоцитів (10500 * 106 / л, в середньому 100 * 106 / л), іноді в еритроцитами з або без ксантохроміі, що відбиває геморагічний характер енцефаліту, помірно підвищена кількість білка, нормальну або помірно знижену концентрацію глюкози. Діагноз енцефаліту, що викликається вірусом простого герпесу, підтверджується виявленням нуклеїнових кислот вірусу в лікворі за допомогою ПЛР. Метод володіє чутливістю 96 98%, специфічністю 95 98%, виключив потребу в біопсії головного мозку. Залишається позитивним мінімум протягом 5 7 діб після початку противірусної терапії. На ранніх етапах захворювання ДНК вірусу можуть не виявлятися, в таких випадках повторне застосування ПЛР ліквору через 3 7 сут дозволяє встановити діагноз. Електроенцефалографія при діагностиці герпетичного енцефаліту має високу чутливість (84%), але низькою специфічністю (32%). Але вона може надати допомогу для виявлення неконвульсівной судомної активності, коли можна отримати позитивний ефект від протисудомної терапії. Лікування герпетичної ЕНЦЕФАЛІТУ Не чекаючи на підтвердження діагнозу енцефаліту, що викликається вірусом простого герпесу, у всіх випадках підозри енцефаліту слід призначити емпіричну терапію ацикловіром у дозі 10 мг / кг у вигляді внутрішньовенної інфузії протягом однієї години з повторним введенням кожні 8 годин протягом 14 21 діб при умови нормальної функції нирок. Пацієнтам з імуносупресією рекомендується збільшення дози. При можливості бактеріального менінгіту слід призначити адекватну антибактеріальну терапію. У випадках виникнення судом призначають протисудомні відповідно до загальноприйнятих стандартів. При підвищенні внутрішньочерепного тиску необхідно відповідне лікування. Роль додатково призначення глюкокортикоїдів не визначена. ОСНОВНІ ПОЗИЦІЇ 1. Енцефаліт, викликаний вірусом простого герпесу, потенційно курируване захворювання, але при відсутності відповідного лікування може ставати причиною летального результату або виражених нейропсихічних нарушеній.2. Діагноз передбачається при гострому або підгострому виникненні: відхилень у поведінці, локальних або генералізованих судомах, локальних неврологічних симптомів, когнітивних порушень, зазвичай гіпертермії і головний болі.3. При підозрі необхідні ургентна візуалізація головного мозку (переважно ядерно-магнітний резонанс), аналіз спинномозкової рідини - мікроскопія і ДНК (при відсутності протипоказань для люмбальної пункції). При цьому необхідно пам'ятати, що на ранніх етапах вони можуть бути в межах норми.4. При підозрі щодо діагнозу негайно необхідно призначити внутрішньовенне введення ацикловіру. За Sabah M., James M., Zeman A. Herpes simplex encephalitis // BMJ.-2012. V.344: e3166. Проф. Бєляєв А. В.