Аортокоронарне шунтування (АКШ) | Аритмія: симптоми і лікування в Білорусі

Аортокоронарне шунтування (АКШ) або коронарне шунтування (КШ) - операція, що дозволяє відновити кровотік в артеріях серця (коронарних артеріях) шляхом обходу місця звуження коронарної судини за допомогою шунтів. АКШ відноситься до хірургічних методів лікування ішемічної хвороби серця (ІХС), які мають мету пряме збільшення коронарного кровотоку, т. Е. Реваскуляризацию міокарда. Показання до реваскуляризації міокарда (операції коронарного шунтування) Основними показаннями до реваскуляризації міокарда є: 1) важка стенокардія, резистентна до медикаментозної терапії, 2) прогностично несприятливий поразку коронарного русла - проксимальні гемодинамически значущі ураження стовбура ЛКА і основних коронарних артерій з звуженнями на 75% і більше і прохідним дистальним руслом, 3) сохранная скорочувальна функція міокарда з ФВ лівого шлуночка 40% і више.Показанія до реваскуляризації міокарда при хронічній ІХС базуються на трьох основних критеріях: тяжкості клінічної картини захворювання, характері ураження коронарного русла, стані скорочувальної функції міокарда. Основним клінічним показанням до реваскуляризації міокарда є важка стенокардія резистентна до медикаментозної терапії. Тяжкість стенокардії оцінюється за суб'єктивними показниками (функціональний клас), а також за об'єктивними критеріями - толерантність до фізичного навантаження, що визначається за даними велоергометрії або тредміл-тесту. Слід враховувати, що ступінь клінічних проявів захворювання не завжди відображає тяжкість ураження коронарного русла. Існує група хворих, у яких при відносно мізерною клінічній картині захворювання відзначаються виражені зміни ЕКГ спокою у вигляді так званої безбольової ішемії за даними холтерівського моніторування. Ефективність медикаментозної терапії залежить від якості препаратів, правильно підібраних дозувань, і в більшості випадків сучасна медикаментозна терапія дуже ефективна в сенсі усунення больового синдрому та ішемії міокарда. Однак слід пам'ятати, що катастрофи в перебігу ІХС пов'язані зазвичай з порушенням цілісності атеросклеротичної бляшки і тому ступінь і характер ураження коронарного русла за даними коронарографії є ??найбільш важливими факторами при визначенні показань до операції АКШ. Селективна коронарографія залишається на сьогоднішній день найбільш інформативним методом діагностики, що дозволяє верифікувати діагноз ІХС, визначити точну локалізацію, ступінь ураження коронарних артерій і стан дистального русла, а також прогнозувати перебіг ІХС і ставити показання до хірургічного лікування. Накопичений величезний досвід коронарографіческое досліджень підтвердив відомий ще по патологоанатомічним даними факт переважно сегментарного характеру ураження коронарних артерій при атеросклерозі, хоча нерідко зустрічаються і дифузні форми ураження. Ангіографічні показання до реваскуляризації міокарда можна сформулювати наступним чином: проксимально розташовані, гемодинамически значущі обструкції основних коронарних артерій з прохідним дистальним руслом. Гемодинамічно значущими вважаються ураження, які призводять до звуження просвіту коронарної судини на 75% і більше, а для поразок стовбура ЛКА - 50% і більше. Чим проксимальніше розташований стеноз, і чим вище ступінь стенозу, тим більше виражений дефіцит коронарного кровообігу, і тим більшою мірою показано втручання. Найбільш прогностично несприятливо ураження стовбура ЛКА, особливо при лівому типі коронарного кровообігу. Вкрай небезпечно проксимальное звуження (вище 1 септальних гілки) передньої міжшлуночкової артерії, яке може призвести до розвитку обширного інфаркту міокарда передньої стінки лівого шлуночка. Показанням до хірургічного лікування є також проксимальное значуще поразка всіх трьох основних коронарних артерій.Однім з найважливіших умов виконання прямої реваскуляризації міокарда є наявність прохідного русла дистальнее гемодинамічнозначущу стенозу. Прийнято розрізняти хороше, задовільний і погане дистальное русло. Під хорошим дистальним руслом увазі прохідний до кінцевих відділів, без нерівності контурів, задовільного діаметра ділянку судини нижче останнього гемодинамічнозначущу стенозу. Про задовільний дистальному руслі говорять при наявності нерівності контурів або гемодинамічно незначущих стенозів в дистальних відділах коронарної артерії. Під поганим дистальним руслом розуміють різкі дифузні зміни судини на всьому протязі або відсутність контрастування його дистальних отделов.Важнейшім фактором успіху операції вважається сохранная скорочувальна функція, інтегральним показником якої є фракція викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ), що визначається за ехокардіографії або по рентгеноконтрастной вентрикулографии . Прийнято вважати, що нормальне значення ФВ становить 60-70%. При зниженні ФВ менше 40% ризик операції значно зростає. Зниження ФВ може бути як результатом рубцового ураження, так і ішемічної дисфункції. В останньому випадку воно обумовлене «глибокого сну» міокарда, що представляє собою пристосувальний механізм в умовах хронічного дефіциту кровопостачання. При визначенні показань до АКШ в цій групі хворих найважливішим є диференціація незворотною рубцевої і змішаної рубцово-ішемічної дисфункції. Стрес-ехокардіографія з добутаміном дозволяє виявити локальні порушення скоротливості в зонах міокарда та їх оборотність. Ішемічна дисфункція потенційно оборотна і може регресувати при успішній реваскуляризації, що дає підстави рекомендувати цим хворим хірургічне леченіе.Протівопоказаніямі до аортокоронарного шунтування традиційно вважаються: дифузне ураження всіх коронарних артерій, різке зниження ФВ лівого шлуночка до 30% і менше в результаті рубцевого ураження, клінічні ознаки застійної серцевої недостатності. Існують і загальні протипоказання у вигляді важких супутніх захворювань, зокрема, хронічних неспецифічних захворювань легень (ХНЗЛ), ??ниркової недостатності, онкологічних захворювань. Всі ці протипоказання носять відносний характер. Похилий вік також не є абсолютним протипоказанням до виконання реваскуляризації міокарда, тобто більш правильно говорити не про протипоказання до АКШ, а про фактори операційного ризику. Техніка операції реваскуляризації міокарда Операція АКШ полягає у створенні обхідного шляху для крові минаючи уражений (стенозірованной або окклюзірованной) проксимальний сегмент коронарної артерії. Існує два основні методи створення обхідного шляху: маммарокоронарного анастомоз і обходное аортокоронарне шунтування аутовенозного (власної веною) або аутоартеріальних (власної артерією) трансплантатом (кондуїтом). Маммарокоронарного шунтування. Схематичне зображення накладення маммарно-коронарного анастомозу (шунта між внутрішньої грудної артерією і коронарної артерією) При маммарокоронарного шунтуванні використовують внутрішню грудну артерію (ВГА), її зазвичай «перемикають» на коронарне русло шляхом анастомозірованія з коронарною артерією нижче стенозу останньої. ВГА заповнюється природним шляхом з лівої підключичної артерії, від якої вона відходить. Аортокоронарне шунтування. Схематичне зображення накладення аорто-коронарного анастомозу (шунта між аортою і коронарної артерією) При аортокоронарне шунтування використовують так звані «вільні» кондуїти (з великої підшкірної вени, променевої артерії або ВГА) дистальний кінець анастомозируют з коронарною артерією нижче стенозу, а проксимальний - з висхідною аортою. Перш за все, важливо підкреслити, що АКШ - це мікрохірургічна операція, оскільки хірург працює на артеріях діаметром 1,5-2,5 мм. Саме усвідомлення цього факту і впровадження прецизійної мікрохірургічної техніки забезпечило той успіх, який був досягнутий в кінці 70-х - початку 80-х рр. минулого століття. Операцію проводять з використанням хірургічних бінокулярних луп (збільшення х3-х6), а деякі хірурги оперують із застосуванням операційного мікроскопа, що дозволяє досягти збільшення х10 - х25. Спеціальний микрохирургический інструментарій та найтонші атравматичні нитки (6/0 - 8/0) дають можливість максимально прецизионно сформувати дистальні і проксимальні анастомози. Операцію проводять під загальним багатокомпонентним знеболенням, а в ряді випадків, особливо при виконанні операцій на серці, що б'ється додатково використовують високу епідуральну анестезію. Техніка аортокоронарного шунтування. Операцію здійснюють у кілька етапів: 1) доступ до серця, здійснюваний зазвичай шляхом серединної стернотоміі; 2) виділення ВГА; паркан аутовенозного трансплантатів, що виконується інший бригадою хірургів одночасно з виробництвом стернотоміі; 3) канюляція висхідної частини аорти і порожнистих вен і підключення ІК; 4) пережатие висхідної частини аорти з кардіоплегічного зупинкою серця; 5) накладення дистальних анастомозів з коронарними артеріями; 6) зняття затиску з висхідної частини аорти; 7) профілактика повітряної емболії; 8) відновлення серцевої діяльності; 9) накладення проксимальних анастомозів; 10) відключення ІК; 11) деканюляціі; 12) ушивання стернотоміческого розрізу з дренуванням порожнини перікарда.Доступ до серця здійснюють шляхом повної серединної стернотоміі . Виділяють ВГА до місця її відходження від підключичної артерії. Паралельно виконують паркан аутовенозного (велика підшкірна вена гомілки) і аутоартеріальних (променева артерія) кондуїтах. Розкривають перикард. Проводять повну гепаринізація. Апарат штучного кровообігу (АШК) підключають за схемою: порожнисті вени - висхідна аорта. Искуственное кровообіг (ІК) проводять в умовах нормотермії або помірною гіпотермії (32-28? С). Для зупинки серця і захисту міокарда використовують кардіоплегії: висхідну аорту перетискають між аортальной канюлей АІК і гирлами коронарних артерій, після чого в корінь аорти нижче затиску вводять кардіоплегічного розчин. Різні хірурги використовують різні склади кардіоплегічного розчинів: фармакохолодового кристалоїдними кардіоплегії (охолоджений до 4? С розчин Святого Томаса, Консол, Кустодіол) або кров'яну кардіоплегії. При важкому ураженні коронарного русла крім антеградной (в корінь аорти) застосовують і ретроградну (в коронарний синус) кардіоплегії, щоб забезпечити рівномірний розподіл розчину та охолодження серця. Дренують лівий шлуночок через праву верхню легеневу вену або через висхідну аорту. Більшість хірургів спочатку накладають дистальні анастомози аортокоронарних шунтів. Серце ротирують для доступу до відповідної гілки. Коронарну артерію розкривають поздовжньо на відносно м'якому ділянці нижче атеросклеротичної бляшки. Накладають анастомоз кінець в бік між трансплантатом і коронарної артерією. Спочатку формують дистальні анастомози вільних кондуїтах, а в останню чергу - маммарокоронарного анастомоз. Внутрішній діаметр коронарних артерій становить зазвичай 1,5-2,5 мм. Найчастіше шунтируют три коронарні артерії: передню межжелудочковую, гілка тупого краю обвідної артерії і праву коронарну артерію. Приблизно у 20% хворих потрібне виконання чотирьох і більше дистальних анастомозів (до 8-ми). По закінченні накладення дистальних анастомозів після профілактики повітряної емболії затискач з висхідної аорти знімають. Після зняття затиску серцеву діяльність відновлюється самостійно або шляхом електричної дефібриляції. Потім на пристеночно віджатою висхідній аорті формують проксимальні анастомози вільних кондуїтах. Хворого зігрівають. Після включення кровотоку по всіх шунт поступово закінчують ІК. Потім слідують деканюляціі, реверсія гепарину, гемостаз, дренування і ушивання ран. Численні дослідження переконливо довели, що операції прямої реваскуляризації міокарда збільшують тривалість життя, знижують ризик розвитку інфаркту міокарда і покращують якість життя в порівнянні з медикаментозною терапією, особливо в групах хворих з прогностично несприятливим поразкою коронарного русла.Как підготуватися до операції аортокоронарного шунтування. Операція аортокоронарного шунтування (АКШ) проводяться при ішемічній хворобі серця (ІХС). Вона запланована заздалегідь, що давати Вам час підготуватися. Загальні принципи включають в себе: - Останній прийом їжі ввечері напередодні операції (легка вечеря, питна вода), після півночі заборонено приймати і воду.- В області післяопераційних ран (груди, нижні кінцівки: гомілки і стегна, область зап'ястя) повинні бути поголені волосся .- У ніч перед операцією і в ранкові години проводитися очищення кішечніка.- У ніч перед операцією і в ранкові години необхідно прийняти душ.- Останній прийом лікарських препаратів - після ужіна.- За день до операції огляд оперує хірурга з обговоренням деталей майбутньої операції, анестезіолога, фахівця з дихальної гімнастики та лікувальної фізкультуре.- Інформована згода на операцію (підпис документів). Рекомендації по медикаментозної терапії. Аспірин і клопідогрель. Зазвичай пацієнтам до операції АКШ дані препарати скасовуються за 7-10 днів, в деяких випадках скасування не можлива (проконсультуйтеся з лікарем). Статини або холестерин-знижують препарати. Статини призначаються в дозі від 10 до 80 мг / добу одноразово з вечірнім прийомом їжі, оскільки біосинтез холестерину здійснюється головним чином під час сну. Інші препарати. Лікуючий лікар призначив Вам препарати, необхідні для корекції факторів ризику атеросклерозу і ІХС, таких як артеріальна гіпертонія, цукровий діабет та ін. Операція аортокоронарного шунтування (АКШ). За 30-60хв до операції у відділенні вводять седативні лікарські препарати. В операційну пацієнтів доставляють на каталці і Вас укладають на операційний стіл. В операційній встановлюється внутрішньовенний доступ, налагоджується моніторинг життєво-важливих функцій (ЕКГ, вимірювання артеріального тиску, частоти дихання і насичення крові киснем), вироблятися катетеризація сечового міхура. Анестезіолог вводить лікарські препарати і пацієнт засинає. Анестезіолог виконує інтубацію трахеї і починається штучна вентиляція легенів. Операція АКШ полягає у створенні обхідного шляху для крові, минаючи уражений (стенозірованной або окклюзірованной) проксимальний сегмент коронарної артеріі.Операцію КШ здійснюють у кілька етапів: доступ до серця, здійснюваний зазвичай через розріз середини грудини; виділення ВГА; паркан вен ноги; підключення апарата штучного кровообігу (ІК) з кардіоплегічного зупинкою серця, а при виконанні операції на серці, що б'ється накладення пристроїв, стабілізуючих обмежену ділянку міокарда в тій області, де накладають анастомоз з коронарною артерією; накладення шунтів; відновлення серцевої діяльності і відключення ІК (при операції з ІЧ); ушивання розрізу груднини з установкою дренажу. Тривалість операції КШ становить 4-6часов. Тривалість залежить від обсягу операції, кількості накладених шунтів, особливостей Вашого організма.После операції Вас переводять у відділення реанімації, де, як правило, триває штучна вентиляція легенів. У відділенні реанімації виконується безперервний моніторинг життєво-важливих показників, погодинні лабораторні аналізи, інструментальні обстеження (ЕКГ, Ехо КГ, рентгенографія та ін.). Прокинувшись, Ви буде перебувати в положенні лежачи на спині, руки фіксовані (це необхідно для вашої безпеки), в ротовій порожнині - дихальна трубка. При відновленні адекватного самостійного дихання дихальна трубка буде видалена, зазвичай це відбувається в першу добу після операції. Тривалість перебування у відділенні реанімації залежить від обсягу оперативного втручання, часу відновлення самостійного дихання, індивідуальних особливостей. При неускладненому ранньому післяопераційному періоді переклад у відділення через добу після операції. Перед переведенням у відділення зазвичай видаляють сечовий катетер, катетер з променевої артерії. У відділенні в перші дні продовжиться безперервний моніторинг життєво-важливих показників, лабораторні аналізи (до 2 разів на добу), інструментальні обстеження (ЕКГ, Ехо КГ, рентгенографія та ін.). Виконується лікувальна фізкультура, дихальна гімнастика, вироблятися підбір лікарських препаратів. Спостереження в стаціонарі при неускладненому післяопераційному періоді становить 8-10 днів.