Лапароскопічна шлункова пликация для лікування сильного ступеня ожиріння

Процедура передній пликации Сучасні операції з обмеження обсягу шлунка використовують або протез, або резекцію шлунка. Ми розповімо про результати дослідження економічної доцільності при використанні лапароскопічної пликации шлунка з метою втрати ваги. Методи. Після схвалення експертної ради організації, для лапароскопічного зменшення обсягу шлунка стали використовувати два методи. При першому методі передня стінка шлунка загорталася всередину від дна до антрального (переднього) відділу шлунка за допомогою двох рядовнепреривного шва. Велика і маленька кривизна шлунка були наближені один до одного для створення внутріпросветной складки шлунка. У другому методі короткі судини шлунка поділялися і шлунок загортався всередину більше (за допомогою двох ліній шва для зменшення місткості шлунка за допомогою створення внутріпросветной шлункової складки) Результати. Середній індекс маси тіла до операції 43.3 кг / м2, троє пацієнтів - чоловіки. З 15 пацієнтів 9 були прооперовані першим способом. У цих 9 пацієнтів ендоскопічні тести (що проводилися через 6 і 12 місяців) показали порівнянний розмір складки з плином часу, за винятком одного пацієнта, у якого складка була частково розірвана. З шести пацієнтів, прооперованих другим способом, наступні обстеження (6 і 12-місячні) продемонстрували міцну внутріпросветную складку, за винятком одного пацієнта з частковим порушенням дистальної складки через разошедшегося шва. Для пацієнтів, що спостерігалися у лікаря протягом року, відсоток сильної втрати ваги склав 23.3% 24.8% в першій групі and 53.4% ??22.7% у другій групі. Не виникло ускладнень (як, наприклад, кровотечі та інфекція). Першому пацієнту з другої групи знадобилася повторна операція. Висновок. Наш початковий експеримент припускав, що зменшення обсягу шлунка може бути досягнуто шляхом створення складок на передній стінці шлунка і великій кривизні шлунка. Перші результати втрати ваги вселяли надію, зниження ваги краще проходило у пацієнтів з другої групи. Лапароскопічна шлункова пликация для лікування патологічного ожиріння Введення. Даний вид операції показує успіхи в боротьбі з лікуванням патологічного ожиріння, оскільки він має ті ж результати, що і лапароскопічна вертикальна продовжена Ексцизійна гастропластіка, але з меншою кількістю ускладнень. Були опубліковані статті, присвячені лапароскопічної шлункової пликации, одна з яких представляє собою доклінічне дослідження, 8 проспективних досліджень 521 пацієнтів і двох випадків нехарактерних ускладнень. Процентні показники результатів порівняти з результатами лапароскопічної вертикальної продовженої ексцизійної гастропластики (близько 50% за 6 місяців, 60-65% за 12 місяців, 60-65% за 24 місяці). Загальне число ускладнень одно 5,1%, число незначних ускладнень -10,7%, серйозних ускладнень 4,4%. Показник повторних операцій дорівнює 3%, частота збільшення обсягу операцій 0,2%, смертність дорівнює нулю. Висновок. Сучасна література, присвячена шлункової пликации і її модифікаціям, часто буває мізерна і поверхнева. Низька вартість, короткий період перебування в лікарні, відсутність матеріалу для протезів та відновлення - все це привертає пацієнтів. Вихідні дані показують, що такий вид операції ефективний для втрати ваги на короткий і середній періоди, відсоток повторних операцій та ускладнень низький. Потрібно більше відомостей, повинні бути проведені дослідження методом випадкової вибірки для досягнення безпечних результатів. Патологічне ожиріння - це одна з головних проблем 21 століття. У 1997 ожиріння було офіційно визнаної ВООЗ глобальною епідемією. У 2008 році від ожиріння страждали 1.5 мільярда дорослих, від 20 років і старше мали надлишкову вагу. З цього числа понад 200 мільйонів - чоловіки і близько 300 мільйонів - жінки (у жінки показники ожиріння були більше, ніж у чоловіків). Показник ожиріння також зростає серед людей у ??віці від 50 до 60 років. Відсоток людей з ожирінням збільшується по всьому світу, впливаючи як на розвинені, так і країни, що розвиваються. Найбільш це помітно в містах. Було розпочато одночасне дослідження як факторів, що зменшують ожиріння, так і можливого лікування, серед якого виділялася баріатрична хірургія. Баріатрична хірургія постійно розвивається, будучи найбільш ефективними засобом для втрати ваги. Все більше пацієнтів вибирають хірургічне вирішення проблеми, розвиваються нові техніки операцій, виробляються нові документи. На це також вплинули переваги мінімально інвазивної хірургії. У багатьох операціях було використано шунтування шлунка з гастроеюноанастомоза, що сприяє сильної втрати ваги. Завдяки простоті, ефективності та малій кількості ускладнень, багато хірургів вважають за краще лапароскопічну резекцію шлунка. У 2006 році була представлена ??нова техніка, в даний час відома як лапароскопічна пликация великої кривизни шлунка. Вона була розроблена в Ірані доктором Талебпуром в якості дешевої альтернативи лапароскопічної вертикальної продовженої ексцизійної гастропластіка. Ця операція завойовує успіх. Лапароскопічне ушивання великої кривизни шлунка є відносно новою технікою. Ця операція була спочатку запропонована Уїлкинсоном і Пелосі в 1981 році і представлена ??в 2006 році доктором Талебпуром в Ірані. Працюючи в приватних лікарнях по всій країні з дефіцитним устаткуванням, доктор Талебпур прагнув розробити нову операцію, щоб повторити результати лапароскопічної резекції шлунка, без необхідності використання дорогого устаткування, такого як ендоскопічний степлер, що було нелегко. Те, що він придумав і була операція з лапароскопічного ушивання великої кривизни шлунка, спочатку названа загальна вертикальна пликация (ушивання) шлунка. Спочатку операція проводилася на тварин (переважно вівцях), а потім була застосована до пацієнтів-добровольцям. Перші результати були опубліковані в 2006 році, а в 2007 році були опубліковані результати операцій на 100 пацієнтах, відібраних довільно. Це дозволило взяти цей вид операції на озброєння для лікування патологічного ожиріння. В даний час тривають дискусії про застосування лапароскопічного ушивання великої кривизни желудка.Сама операція несе багато потенційних переваг порівняно з рукавної резекцією шлунка, в основному через те, що відсутні шви анастомозу і виключений ризик протікання швів, скріплених хірургічними дужками. Тим не менш, у даний час існує відносно невелике число публікацій авторів, які проводять операцію ЛУБКЖ, що призводить до наявності малої кількості даних про результати, а також частоті ускладнень в ЛУБКЖ, особливо в порівнянні з РРЖ, яка була широко досліджена. Цей факт призводить до недовіри з боку міжнародного хріургіческого спільноти, а також змусило Американське суспільство по метаболічної та баріатричної хірургії виступити із заявою, в березні 2011 року, містить наступні рекомендації. Операцію з ушивання шлунку слід розглядати досліджуваної в даний час. Ця процедура повинна бути виконана у відповідності з протоколом дослідження наглядом третьої сторони (місцевим чи регіональним комітетом з етики, етичними комітетами, комісії з моніторингу даних і безпеки, або соответсвующим йому органом) для забезпечення безперервної оцінки безпеки пацієнта і розгляду несприятливих подій і результатів. Звітність про результати короткостроковій і довгостроковій безпеки та ефективності в медичній літературі всіляко заохочується. Дані для цих процедур слід також повідомити в центр дослідження для поліпшення бази даних. Будь маркетинг або реклама даної процедури повинні включати заяву про те, що вона ще досліджується. Метою даного дослідження є аналіз поточної публікації, присвяченій ЛУБКЖ, приділяючи особливу увагу даними про ускладнення та результати по втраті зайвої ваги. Ніяких інших опублікованих відгуків на ЛУБКЖ або РЖЖ в ході дослідження літератури, знайдено не було, що робить це дослідження вихідним (головним). ушивання шлунку, лапароскопічне ушивання шлунку, лапароскопічне ушивання великої кривизни шлунка і загальне вертикальне ушивання шлунку. Одним з варіантів ЛУБКЖ є ушивання передньої стінки шлунка, техніка, запропонована Бретхауером і співавторами, включає ушивання частині передньої стінки шлунка без мобілізації великої кривизни. Це дослідження було включено через великої групи пацієнтів, що перенесли ЛУБКЖ, а також тому, що відсутність мобілізації більшої кривизни, могло б бути цікавою ідеєю, яка знижує ризик кровотечі. Дослідження каззак і Саркиса на групі пацієнтів з ожирінням і гастроезофагеальної рефлюксної хворобою (ГЕРХ) були також включені, оскільки це демонструє потенціал операції з ушивання шлунку при лікуванні цих конкретних пацієнтів. Дослідження показало, 1 (одне) доклінічне дослідження і 8 (вісім) перспективних досліджень. Як і у випадку з РРЖ, ЛУБКЖ була вперше проведена на пацієнтах, а потім вивчена на тварин. Дані з оригінального дослідження доктора Талебпура на тваринах не були опубліковані Менчана і співавтори провели дослідження на мисливських собаках для порівняння ефективності 3 різних методів кріплення складчастої стінки шлунка, а саме T-tags, швів, і скоб (рівень доказовості II-1). Первинною кінцевою точкою дослідження було порівняння короткостроковій міцності складок шлунка і серозних кріплень з використанням різних кріпильних пристроїв і методів. Випробовувані були піддані евтаназії через приблизно 2 місяці після операції, тоді ж було проведено розтин. Довговічність складчастої тканини була обумовлена ??здатністю зберігати первинну геометрію складки. Було відзначено наявність і ступінь серозних кріплень. З точки зору гістопатологічного оцінки, настилання сполучної тканини і кровоносних судин було розглянуто, як показник загоєння. Ерозивні ураження і запальні тканини були відзначені в наявності. Випробування на розтяг проводили з використанням обладнання «Інстрон» (машина для перевірки міцності на розрив). Частини складчастої тканини були надійно схоплені по обидві сторони складки і розтягнуті з постійною швидкістю, поки складка не порвалася. Сила, зсув, і опис розриву були записані і зображені. Автори виявили, що всі кріпильні пристрої і методи створювали міцні складки, за винятком швів, закріплених скобами. Періодичні збої в серозних з'єднаннях відбувалися у собак, у чиїх швах був тільки один ряд кріплення. У місцях складки без кріплення, серозні поверхні не були скріплені. Міцні складки були сильнішими, ніж навколишні тканини. Розрив відбувався в тканинах, прилеглим до складкам, але не в них самих. У всіх випадках наявність складки вказувало, що вона була достатньо міцною, щоб витримати природне напруга, створюване в межах стінки шлунка в результаті прийому їжі, нормальних шлунковий функцій і у разі блювоти. Таки результати вказують, що складки зажили, і нова серозна тканину покрила протилежні поверхні. Гістологічне дослідження спайки показало мережу сполучної тканини і кровоносних судин. Автори дійшли висновку, що міцність складки залежить від безперервного серозного приєднання, шляхом кріплення механізму в декількох точках вздовж згину, з кількома рядами кріплення і відстані менше 2,5 см в ряду, що дає більш надійні результати.6. Перспективні ісследованія6.1. Критерії включення Вік старше 18 років і ІМТ (індекс маси тіла)> 40 або ІМТ> 35, що супроводжується принаймні одним супутнім захворюванням. Критерії включення в дослідження не були визначені в оригінальній публікації Талебпура, хоча мінімальний ІМТ становив 36. Критеріями включення в дослідженні каззак і Саркиса були вік від 18 до 62 років і ІМТ 32-35 кг / м2, а також наявність ГЕРХ та ожиріння більш ніж в протягом 5 років з невдалими спробами застосування традиційної терапії для втрати ваги, оскільки це дослідження було спрямоване на демонстрацію ефективності ЛУЖКБ з фундоплікаціей Ніссена у огрядних пацієнтів з ГЕРБ.6.2. Критерії виключення Універсальні критерії виключення включають вагітність, попередню баріатричні або шлункову операцію, грижу стравохідного отвору діафрагми, ризик неконтрольованого серцево-судинного захворювання при цукровому діабеті, наявність в історії хвороби розладів харчової поведінки, таких як булімія, медикаментозну терапію для зниження ваги протягом попередніх 2 місяців або будь-яке інше умова, яку представляє собою значний ризик при проходженні процедури. Бретхауер і співавтори, Скрекас і соватори визначили ІМТ> 50 був визначений як критерій ісключенія.6.3. Передопераційна підготовка У більшості досліджень, до операції пацієнти піддавалися ендоскопії верхніх відділів ШКТ, здавали аналізи крові та УЗД черевної порожнини. За 12 годин до операції пацієнти приймали антикоагулянти, була проведена хіміопрофілактика антибіотиками, з введенням анестезії. При вивченні ожиріння ГЕРБ групи каззак і Саркіс провели аналіз рівня p H в піщеводе.6.4. Хірургічна техніка Розміщення пацієнта на операційному столі є стандартним у всіх випадках хірург між ніг. По обидві сторони від пацієнта - два асистенти. Розташування троакара також є стандартним у всіх випадках. Закритий пневмоперітонеум досягається за допомогою методики з введенням троакара в п'ять точок. Дана методика схожа з лапароскопічної фундоплікаціей Ніссена. Розміщення троакара відбувається наступним чином: один 10 мм троакар вводиться вище і трохи правіше пупка на 30 ° лапароскопа, один 10 мм троакар в лівий верхній квадрант для проходження голки для накладання швів, і для правої руки хірурга, один 5 мм троакар також знаходиться в правому верхньому квадранті, нижче 10 мм троакар в пахвовій лінії для асистента хірурга, один 5 мм троакар нижче мечоподібного відростка печінки і один 5 мм троакар в лівому верхньому квадранті для лівої руки хірурга Рамос і співавтори розглядали поділ кута як перший етап операції, в той час як у великих дослідженнях Скрекаса і соатворов, Андраос і співавторів це був останній крок поділу великої кривизни шлунка. Мобілізація великої кривизни здійснюється або за допомогою лигирования судинної системи або ультразвукового скальпеля, спочатку шляхом відкриття великого сальника на переході між антрального відділу шлунка і тіла шлунка. Як тільки відкритий доступ до задньої стінки, судини великої кривизни шлунка розрізаються на периферії до воротаря і проксимально до його кута. Іноді розрізаються і задні спайки шлунка для оптимальної свободи при створенні инвагинации (випинання) і додання потрібного розміру. Наступним кроком є ??введення розширювача діаметром 36 Fr в дослідженні Скрекаса і соатворов. Дослідження включало 135 пацієнтів. У дослідженнях Рамоса і соатворов діаметр дорівнював 32 Fr (166 пацієнтів). Надалі ушивання шлунку починається з настилания великої кривизни і накладення першого швів з додатковими переривчастими стібками, потім накладається наступні два шва. Перший ряд закінчується за 3 см до воротаря шлунка. Зменшення проявляється в доданні шлунку форми як при РРЖ. Вибір шовного матеріалу варіюється серед хірургів, (розсмоктуються або не розсмоктуються), але всі використовують комплексні шви в першому ряду безперервних швів, і волосінь для подальшої лінії шва. Інше важливе питання розглянутий більшістю авторів, особливо у великих дослідженнях, це відстань між швами. Всі з них підкреслюють важливість максимальної відстані не більше 2 см. Скрекас і співавтори змінили свою техніку після 93 випадків, вони виконали подвійну або навіть потрійну інвагінацію, створивши подвійну складку на слизовій Зазначені результати в ході цієї зміни були схожі за часом роботи і EWL зі скороченням деяких ускладнень внаслідок короткого перебування в лікарні. Практично в кожному дослідженні був проведений аналіз на протікання метилену під час операції (за винятком дослідження Скрекаса і соатворов). Ні в одному випадку не було зафіксовано протікання. У групі Каззака- Саркіс, фундоплікація Нільсена була проведена після іммобілізації великої кривизни шлунка з подальшим ушиванням тіла шлунка та його антрального відділу .6.5. 6 Післяопераційний управління У більшості досліджень, пацієнти піддалися аналізу на гастрографіном в 1-й день після операції, і відразу ж почалося виділення слини. Скрекас і співавтори пропустили аналіз на гастографін Пацієнти були виписані, як тільки вони були в змозі переносити рідку дієту, лікарі радили перейти на м'яку їжу через 15 днів і тверду їжу через 30 днів.