макрофоллікули щитовидної залози лікування

При ультразвуковому дослідженні макрофоллікули являють собою поодинокі чи множинні анехогенние порожнини (рис. 112), в межах яких візуалізується специфічний гіперехогенний ехосигнал, званий «хвіст комети». У всіх випадках ці утворення мають правильну форму (округлу або овальну), чіткі межі і не містять будь-яких внутріпорожнинних тканинних структур. Вони частіше визначаються на тлі незміненої тканини залози, переважно в осіб молодого віку. Рис. 112. Макрофоллікули. На тлі ізоехогенние тканини залози визначаються дві анехогенние порожнини (стрілки). В межах анехогенних порожнин візуалізується яскравий каплевидний гіперехогенний ехосигнал («хвіст комети»). Етіологія невідома. Спостерігається певна взаємозв'язок з наявністю хронічних захворювань верхніх дихальних шляхів, особливо, хронічний тонзиліт, а також Тонзилектомія в анамнезі. Макрофоллікули нерідко трактуються як «прості кісти», «колоїдні кісти» і «кістозні вузли». Результати наших досліджень цих структур, у тому числі з пункційної біопсією і наступним цитологічним дослідженням пунктату показали, що у всіх випадках ці порожнини містили тільки колоїд. Неодноразові повторні ультразвукові дослідження хворих нерідко виявляли факт нез'ясовного «зникнення» були раніше «кіст». Таке морфологічне зміст і поведінка не характерно для справжніх новоутворень. На наш погляд, трактування «кіста» по відношенню до цих структур не цілком прийнятна, оскільки переоцінює їх морфологічну природу. Такий висновок може надавати необґрунтоване негативний психологічний вплив на хворого, воно також передбачає більш агресивний комплекс лікувально - діагностичних заходів, у якому немає об'єктивної необхідності. Макрофоллікули не супроводжуються будь-якої власної клінічної симптоматикою, а також змінами з боку гормонального статусу. Ці порожнини зазвичай спостерігається в незміненій тканини щитовидної залози, при нормальному або декілька збільшеному сумарному обсязі. Рідше макрофоллікули можуть визначатися на тлі аутоімунного тиреоїдиту, а також супроводжувати доброякісним і злоякісним новоутворенням щитовидної залози. Лікування L-тироксином не робить якого-небудь впливу на кількість і розміри колоїдних плості. Зменшення кількості порожнин або їх повне зникнення відзначено у деяких хворих в результаті загальнооздоровчих заходів. Діагностика макрофоллікулярних порожнин здійснюється на підставі ультразвукових ознак. В даний час ми не підтверджуємо ультразвукової діагноз цих структур пункційної біопсією. Виявляються макрофоллікули випадково при ультразвуковому дослідженні. Ультразвуковий симптомокомплекс дуже характерний і складається з таких елементів: 1) правильна форма; 2) чіткі межі; 3) анехогенние вміст, в межах якого візуалізується ехосигнал «хвіст комети»; 4) відсутність в межах порожнини будь-яких тканинних елементів. Описаний в літературі візуальний артефакт, званий «хвіст комети», утворюється в результаті віддзеркалень і заломлень ультразвукових хвиль при їх проходженні через густу колоїдну рідину макрофоллікулов. «Хвіст комети» являє собою фантомний візуальний ехосигнал і який-небудь тканинної структури не відображає. Ехографіческі візуалізується як яскравий гіперехогенний ехосигнал (див. Рис. 112), що має вигляд «перевернутої краплі». Він визначається тільки в межах анехогенних порожнини і не має ефекту дорзального ослаблення звукової хвилі (акустичної тіні). «Хвіст комети» спостерігається не тільки в макрофоллікулах, але також у межах кістозних (колоїдних) порожнин вузлів - при вузловому зобі, аденоматозних вузлах і фолікулярних аденомах. Макрофоллікули можуть бути одиничними або множинними, визначатися в одній з часток або в межах всієї тканини залози (рис. 113). Рис. 113. Макрофоллікули. В обох частках залози визначаються множинні анехогенние порожнини (стрілки) розміром 8 - 15 мм, в межах яких візуалізується «хвіст комети». У лівій частці спостерігається процес об'єднання окремих порожнин в групи. Абсолютні розміри колоїдних порожнин не можуть бути використані в якості діагностичного критерію наявності новоутворення, оскільки спостерігається їх широка варіабельність: від 3 - 5 міліметрів - до декількох сантиметрів, коли з'єдналися разом макрофоллікули утворюють досить великі багатокамерні конгломерати (рис. 114). Діагностика макрофоллікулов зазвичай не викликає труднощів, але при цьому необхідно враховувати і ймовірність наявності істинних вузлових утворень. Диференціальна діагностика одиничних макрофоллікулов проводиться з вузловим колоїдним зобом, при якому у всіх випадках визначаються залишки власної тканини освіти (рис. 115). Рис. 114. Макрофоллікули. У правій частці залози візуалізується велика багатокамерна анехогенних порожнину (стрілка), що займає близько 2/3 частки, в межах якої визначаються множинні гіперехогенні ехосигнали. У лівій частці - більш дрібні групи макрофоллікулов. Рис. 115. Колоїдний вузол (вузловий зоб). У правій частці залози візуалізується утворення розміром 20 мм, в межах анехогенних порожнини якого визначається ехосигнал «хвіст комети» (с). При уважному розгляді видно щелевидная анехогенних межа вузла (т), яка відокремлює залишки власної тканини освіти (між білими стрілками) від навколишнього паренхіми залози. Новоутворення щитовидної залози ________________________________________________________ 4.1. Основи ультразвукового дослідження новоутворень щитовидної залози Вузлова патологія щитовидної залози становить 2 - 20% у загальній популяції (в середньому 4 - 5%), злоякісність визначається приблизно в 5% тиреоїдних вузлів. При ультразвуковому дослідженні вузли щитовидної залози можуть бути виявлені більш ніж у 50% осіб віком старше 50 років. Вузлова патологія щитовидної залози в дитячому та підлітковому віці зустрічається рідше, ніж у дорослого населення. В умовах достатнього або кілька зниженого споживання йоду поширеність тиреоїдних вузлів у дитячому та підлітковому віці не перевищує, як правило, 1%. У дитячому віці вузли щитовидної залози найчастіше виявляються у дітей старшого віку і підлітків, т. Е. В період статевого дозрівання. Разом з тим, у молодших школярів та дітей дошкільного віку в останні роки також стали виявлятися вузли щитовидної залози. Особливо неблагополучний прогноз в цьому відношенні у дитячого населення ряду територій України, Білорусі та Росії, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС (1986 г.). З 1990 р в Білорусі та на Україні відзначено значне зростання поширеності раку щитовидної залози серед дітей, що проживають на забруднених радіонуклідами територіях. Так, в Білорусі частота раку щитовидної залози у дітей зросла приблизно в 10 - 15 разів, на Україні перевищила доаварійні показники у 8 - 10 разів. "Само лікарське уявлення про" вузлі "в щитовидній залозі зазнало останнім часом істотні зміни. З моменту широкого впровадження ультразвукової оцінки органу виявилося, що традиційні методи виявлення вузлової патології (пальпація, радіоізотопне сканування) ненадійні і нерідко ведуть до діагностичних помилок ... З цієї причини лікарський висновок "вузол щитовидної залози" серед ендокринологів все частіше трансформується з клінічного (пальпаторного) визначення в поняття інструментальне (ехографіческое) ". Ехографіческі під вузлом щитовидної залози більшість фахівців увазі осередкове (локальне, фокальное, дискретне) зміна ехогенності і ехоструктури тканини органу, розміри якого становлять 5 мм і більше. Виявлення новоутворень щитовидної залози при ультразвуковому дослідженні засноване на різниці в акустичних властивостях вузлів і навколишньої тканини залози. Ця різниця обумовлена ??особливостями морфологічних змін, які викликають відповідні зміни акустичної щільності біологічних тканин. Ультразвукова діагностична апаратура дозволяє реєструвати ці зміни. Здатність ехографії виявляти вузли, точно визначати їх кількість, розміри і локалізацію в даний час не викликає сумнівів. На думку більшості авторів, ультразвукова оцінка кількості, розмірів і локалізації об'ємних утворень щитовидної залози є найкращою серед усіх наявних методів досліджень. Висока роздільна здатність методу у виявленні тиреоїдних вузлів і високоточному визначенні їх розмірів порівнянні з такими після хірургічного видалення; чутливість ультрасонографии при виявленні тиреоїдних новоутворень досягає практично 100%. Результати порівняльних досліджень показали, що діагностична точність високоразрешающей ехографії при вузлової патології щитовидної залози значно перевищує можливості пальпаторного і сцинтиграфічної досліджень. За допомогою радіонуклідного сканування не ідентифікуються вузли щитовидної залози на ранніх етапах їх розвитку, вони не отримують зображення на радіосцінтіграммах до тих пір, поки їх найменший діаметр не досягне 20 - 30 мм. Ультразвукове дослідження виявляє локальні утворення, які не виявляються при сцинтиграфії, в 12 - 33% випадків. Чутливість пальпації становить лише близько 50% при вузлах розміром більше 2 см, при виявленні вузлів діаметром до 10 мм вона практично дорівнює нулю. Близько 20% ехографічно виявляються вузлів не можуть визначатися пальпаторно; в 40% при ультразвуковому дослідженні визначаються множинні вузли в тих випадках, коли пальпаторно виявляється тільки один. Загальний рівень відповідності між даними пальпації і ультразвукового дослідження становить трохи більше 70%. При виявленні осередкової патології щитовидної залози постійно виникає основна діагностична дилема: яка ймовірність злоякісності вузла? Думки про можливості методу у визначенні характеру тиреоїдних новоутворень і в даний час залишаються значною мірою суперечливі, незважаючи на те, що ехографія щитовидної залози застосовується вже більше 35 років. Згідно з даними численних досліджень, проведених за ці роки, чутливість, специфічність і загальна діагностична точність ультразвукового дослідження в оцінці характеру вузловий тиреоїдної патології складають: 53 - 100%, 21 - 98% і 64 - 97%, відповідно. Звертає на себе увагу великий розкид значень цих показників, що, з нашої точки зору, пов'язане з комплексом об'єктивних і суб'єктивних причин. Фактори, що вплинули на клінічну оцінку ультразвукового дослідження при вузлової патології щитовидної залози, на наш погляд, можна виділити в три основні групи, які тісно взаємопов'язані: 1) технічні - суттєві відмінності технічних можливостей різних поколінь ультразвукового устаткування (чотири покоління ультразвукових сканерів); 2) морфологічні - введення в клінічну практику методу біопсії пункції (ТАПБ) і наявність певних обмежень цитологічної діагностики; розбіжності думок патоморфології в трактуванні деяких видів тиреоїдних пухлин; 3) методологічні - суттєві відмінності методик дослідження та аналізу ультразвукових ознак вузлів. Перші покоління ультразвукових апаратів. А - ехографія. Вперше ультразвукове дослідження щитовидної залози виконано в 1967 р Y. Fujimoto за допомогою одновимірної А - ехографії (перше покоління ультразвукових сканерів). При одновимірної ехографії отримували інформацію про будову об'єкта на підставі аналізу яскравості сигналів кривої на екрані осцилографа. Одновимірна ехографія дозволяла отримувати лише дуже приблизне уявлення про будову щитовидної залози, а також наявності в ній рідинних або щільних структур. Статична В - ехографія. З початку 70 - х років, з розробкою і впровадженням двовимірної статичної В-режимної ехографії (друге покоління), розширилися можливості ультразвукового дослідження щитовидної залози. За допомогою цього методу можна було визначати розміри залози та її топографо - анатомічні співвідношення з органами шиї. Тим не менш, конструктивні особености статичних В - сканерів не дозволяли виробляти детальну оцінку ехоструктури щитовидної залози, оскільки формування остаточного зображення на моніторах цих приладів було пов'язано з тривалою післядією світяться точок і нашаруванням статичних зображень при мимовільних рухах досліджуваного. Статичні В - сканери не задовольняли вимогам клініки для вирішення складних діагностичних завдань. «Реальна у часі» низькочастотна В - ехографія. Істотний прогрес в області ультразвукової діагностики, в тому числі і захворювань щитовидної залози, пов'язаний з розробкою і впровадженням у клінічну практику В - режимних апаратів, що працюють в режимі «реального часу» (третє покоління). За допомогою цього обладнання при переміщенні датчика можна одержувати зображення «зрізів» тканини в реальному режимі часу, що дозволяє виробляти пошарове вивчення всього обсягу досліджуваних структур. До початку 80-х років з цією метою використовувалися ультразвукові сканери з максимальною частотою датчиків до 5 МГц (низькочастотний спектр). Така частота також не забезпечувала необхідної роздільної здатності для тонкої оцінки структури тканини щитовидної залози і тиреоїдних новоутворень. Діагностичні можливості низькочастотної ехографії дозволяли оцінювати ультразвукове будова вузла тільки в загальних рисах - чи є воно з Ліднєв (тканинним), рідинним або змішаним, а також досить приблизно визначати рівень ехогенності з Ліднєв частини. Перша ультразвукова класифікація вузлів. У середині 70 - х років була розроблена перша ультразвукова класифікація вузлів щитовидної залози, згідно з якою вони поділялися на: 1) з Ліднєв, кістозні, змішані; 2) гіпо-, ізо- і гіперехогенние. Відповідно до зазначеними ознаками, вузол оцінювався як ймовірно доброякісний при ізо- або гіперехогенних тканини з наявністю кістозного компонента; злоякісним - при с Ліднєв або змішаному будову і гіпоехогенної тканини. Результати наступних досліджень показали низьку діагностичну точність цих характеристик, оскільки відмічені комбінації ультразвукових ознак були відзначені як при доброякісних, так і злоякісних новоутвореннях: 14% вузлів з кістозним компонентом були карциномами; ізоехогенние тканину визначалася приблизно при 8% злоякісних пухлин. До кінця 70 - х років склалася стійка думка про малоінформативними і ненадійності ехографії у визначенні доброякісності і злоякісності вузлів щитовидної залози унаслідок відсутності надійних візуальних критеріїв їх гістологічної будови.