Біль у спині: сучасні підходи до лікування

Зміна погодних умов у весняно-осінні періоди обумовлює сезонні загострення проблем зі здоров'ям. При цьому не кожен пацієнт відразу поспішає до лікаря для консультації, оскільки, з одного боку, на фармацевтичному ринку неухильно зростає кількість безрецептурних препаратів, з іншого - багато хворих вважають за краще займатися самолікуванням. Прикладом станів, при яких хворий намагається сам собі допомогти, можуть бути різні захворювання опорно-рухового апарату: суглобова, м'язовий біль, радикуліт і остеохондроз, сухожильно-м'язові розтягування і травми м'яких тканин, больові синдроми з боку хребта і т. Д., При яких основною і головною задачею є купірування болю і запалення. Біль (синоніми алгія від грец. Algos - біль; Долор від лат. Dolor - біль, страждання) - гостра і хронічна - головна і найбільш часта причина звернення пацієнтів до лікаря і привід до призначення лікарських препаратів. Відомо, що близько 90% всіх відомих захворювань супроводжуються болем і кожен п'ятий працездатний людина страждає від неї. Одне з перших місць серед алгических проявів займає біль у спині. За даними деяких авторів, протягом року біль вспіне відчувають до 76% населення, при цьому виражений біль відзначається в 7% випадків, а працездатність через алгіі даної локалізації втрачають близько 9% хворих. При цьому практично у кожної людини хоча б однократно виявляють гострий біль у спині, у 15-20% вона трансформується в тривалу (до 2 міс), а у 8-10% - в хронічну біль, який стає причиною тривалої непрацездатності. Саме цей вид алгій займає провідні позиції в структурі зверненнями за медичною допомогою. Результати епідеміологічного дослідження, що включив опитування понад 46 тис. Жителів різних країн Європи та Ізраїлю, свідчать, що біль у спині (різної локалізації) відзначають У24%, біль у ділянці нирок - у 18%, а біль вобласти шиї - у 8% населення. Економічні втрати, пов'язані з лікуванням пацієнтів з гострою та хронічною болем, також значні - понад 80% пацієнтів з болем у спині виявляються непрацездатними на момент загострення, а пов'язані зі зниженням працездатності економічні втрати становлять 1230 і 773 дол. США на рік для кожного пацієнта (чоловіки і жінки відповідно). Крім того, згідно з даними крупного фармакоекономічного дослідження, проведеного в США, витрати на медикаментозне лікування пацієнтів з болем у спині збільшуються швидше, ніж на інші сфери охорони здоров'я, втому числі звернення за медичною допомогою в відділення екстреної медичної допомоги, обслуговування амбулаторних пацієнтів. Біль являє собою складний суб'єктивний феномен, який включає неприємні відчуття і емоції, пов'язані з дійсним або можливим пошкодженням больових рецепторів тканин. Неприємні відчуття призводять до специфічного поведінки хворого, розвитку вегетативних реакцій, що дозволяє лікарю зробити висновок, що пацієнт відчуває біль. Емоційна реакція хворого викликає страждання, які залежно від тривалості больового відчуття мають різну клінічну характеристику. З цієї точки зору, біль поділяється на соматичну і вісцеральну. Соматична біль викликається роздратуванням больових рецепторів в кістках, суглобах і шкірі. У разі вісцеральних больових відчуттів різні патологічні механізми (механічні пошкодження, запалення, рентгенівське опромінення, токсичні речовини) дратують больові рецептори в тканинах внутрішніх органів. Ці відмінності між вісцеральної і соматичної болем не завжди чітко виражені, оскільки багато моделей болі можуть включати декілька механізмів. При механічних та інших пошкодженнях в тканинах утворюється велика кількість різних алгогенов або «гуморальних продуктів болю» - місцевих біохімічних трансмиттеров больового сприйняття, в їх числі іони К, Н, серотонін, гістамін, ацетилхолін, простагландин, кинин, брадикінін, аденозин, збуджуючі амінокислоти, субстанція Р (пептиди), лейкотрієни, а також продукти життєдіяльності клітин білої крові (лімфокіни, монокіни, інтерлейкіни) та ін. Ці ноцицептивні роздратування активують больову (ноцицептивную) систему - імпульси передаються по висхідній системі болю по спіноталаміческому або спіноретікулоталаміческому шляху в ядра таламуса, гіпоталамуса, лімбічної системи і до чутливої ??корі, де формується складна системна відповідна реакція. Вона представлена ??низхідній антиноцицептивної (антибольовий) системою, яку формують кора, підкіркові структури і нейротрансмітери низхідній системи - моноаміни, в тому числі амінокислоти (гліцин), катехоламіни, серотонін, а також ендорфіни, енкефаліни, соматостатин, кальцитонін та ін. Ці дві системи - больова і антибольовий - постійно взаємодіють в нашому організмі, але ключову роль у формуванні болю грає головний мозок, який реагує на гострий біль включенням антиноцицептивної системи. Діагностика. Першим кроком у допомозі пацієнтові з болем у спині є визначення можливої ??причини її появи. Зазвичай первинна біль у спині виникає за трьома найбільш можливим причинам: 1) нейрогенна біль (корінцевий біль), 2) біль, спричинений проблемою зв'язкового або опорно-рухового апарату у хребті; 3) біль нез'ясованої етіології, точно не пов'язана з першими двома причинами. Гострий біль у спині триває від декількох днів до декількох тижнів. Найбільш частими причинами гострої або раптового болю в спині вважаються (у порядку убування частоти виявлення): м'язовий спазм (міозит), перелом (як наслідок травми або на тлі остеопорозу), фасеточний больовий синдром, дискогенний больовий синдром, радикулоішемія на тлі стенозу хребетного каналу. Важливо пам'ятати, що існують особливі ключові симптоми (порушення функції тазових органів, зниження сили в нозі, ознаки інфекції в області хребта (спондиліт, спондилодисцит) та інші), що переводять звичайну біль у спині в розряд екстрених станів, що вимагають особливої ??уваги і, можливо, проведення оперативного втручання. До хронічного болю в спині прийнято відносити біль, що продовжується більше 3 міс. Ця група включає як пацієнтів, що не отримували лікування, так і тих, чиє лікування болю в спині було невдалим. Особливу увагу слід звернути на наявність ключових симптомів у цих пацієнтів, так як вони можуть проявлятися через тривалий час. Хворий може довгий час не звертати уваги на появу і поступове прогресування болю. Можливі причини хронічного болю в спині такі ж, як і при гострому болю, однак частота виявлення інша - хронічний біль менш характерна для травми, ніж для пухлинного процесу (причиною болю є переважно експансивний ріст пухлини). При аналізі можливих джерел больовий імпульсації в області спини необхідно особливо відзначити той факт, що досить часто має місце поєднання цілого ряду факторів. Крім того, незважаючи на високий відсоток поширеності перерахованих вище джерел, не можна забувати, що біль у спині може також бути «маскою грізних захворювань», при якій необхідно виключати вдруге формований больовий синдром. Причинами вторинного больового синдрому можуть бути первинні та метастатичні пухлини хребців або спинного мозку; переломи хребців; інфекційні ураження хребців і міжхребцевих дисків; неінфекційні запальні захворювання (анкілозуючийспондиліт, синдром Рейтера, ревматоїдний артрит); відображена біль при захворюваннях органів малого тазу (в тому числі ниркова колька, гінекологічні захворювання, спайковий процес) та інші. Таким чином, питання діагностики причин болю в спині має вирішуватися фахівцем. ЕФЕКТИВНІСТЬ терапії больового синдрому. Стратегія знеболювальної терапії включає наступні заходи: виявити і усунути причину болю (немедикаментозні і медикаментозні методи); попередити виникнення хронічного болю; допомогти пацієнтові забути про перенесеної болю, намагатися розвіяти страх її поновлення. Немедикаментозні методи терапії болю засновані на посиленні роботи антіноціцептівних систем організму - медитація, самогіпноз, відволікання уваги, гумор, психотерапія. Дуже важливим вважається активне залучення пацієнта в процес лікування і реабілітації, при цьому сам хворий повинен оцінювати вираженість больового синдрому та його динаміку, ефективність і переносимість проведеного лікування, брати активну участь у виборі оптимального рухового режиму і його обсягу, оцінювати необхідність додаткового прийому знеболюючих препаратів. У рекомендаціях Європейського симпозіуму 2006, присвяченого проблемі болю в спині, важливе місце виділено радам щодо активізації хворих в період гострого болю, що створює оптимальні умови для відновлення пошкоджених тканин (м'язів, сухожиль, міжостистих зв'язок, диска та ін.), Якнайшвидшого одужання та попередження інвалідності. Раннє повернення до звичного для хворого рівню рухової активності сприяє швидшому купированию болю і попереджає її хронізацію. Так, оптимальним вважається підтримання звичного рівня фізичної активності (виконання звичних дій з ведення домашнього господарства, ходьба на невеликі відстані по рівній поверхні та ін.). Постільний режим негативно позначається на результатах терапії - тривале перебування в положенні лежачи (більше 7 діб) не тільки не сприяє поліпшенню стану хворого або підвищенню ефективності лікування, але є одним з факторів ризику хронізації болю. Одним з основних медикаментозних методів лікування болю в спині є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). НПЗП - золотий стандарт, засіб першої лінії для купірування болю, що виникає внаслідок тканинного пошкодження і запалення. В даний час у світі щорічно виписується понад 480 млн рецептів на НПЗП. У Європі НПЗП призначають 82% лікарів загальної практики і 84% ревматологів поліклінік, а в стаціонарі їх застосовують у 20% хворих. Насправді НПЗП застосовуються значно ширше, оскільки ці ліки відпускаються без рецепта і використовуються для лікування при різних больових синдромах. Вважається, що щодня НПЗП приймають близько 30 млн чоловік. Препарати цієї групи займають провідне місце в арсеналі для лікування больових синдромів різного походження. Найбільш широко НПЗП застосовують при лікуванні запальних і дегенеративних захворювань суглобів і хребта, дифузних захворюваннях сполучної тканини, хворобах позасуглобових м'яких тканин, великої групи захворювань, що супроводжуються болем у нижній частині спини, при остеопорозі та інших захворюваннях кісток, що супроводжуються болем. Крім того, традиційні НПЗП показані для купірування нападів мігрені, болю, пов'язаного із запальними захворюваннями органів малого таза, і після оперативних втручань. Основна властивість НПЗП полягає в придушенні або істотному зниженні інтенсивності запального процесу, а також у виразному знеболювальну та Антипіретичний дії. Фармакологічна активність НПЗП забезпечує придушення продукції простагландинів, пригнічення синтезу лейкотрієнів, утворення супероксидних радикалів і вивільнення лізосомальних ферментів. НПЗП впливають на активацію клітинних мембран, агрегацію і адгезію нейтрофілів, функції лімфоцитів, синтез лейкотрієнів. На сьогодні НПЗП є великий клас, що нараховує більше 25 найменувань. Вони відрізняються один від одного за вираженості анальгетичну та протизапальну активності, спектру небажаних явищ, шляхам введення препарату в організм, області застосування і категорії інгібування циклооксигенази (ЦОГ) - основного механізму дії цих фармакологічних агентів. Так, за вираженості інгібіції двох ізоформ ЦОГ все НПЗП підрозділяються на препарати з виборчим гальмуванням ЦОГ-1 (ЦОГ-2-неселективні) або ЦОГ-2 (ЦОГ-2-селективні або ЦОГ-2-специфічні). Встановлено, що перший ізофермент - ЦОГ-1 контролює вироблення простагландинів, регулює цілісність слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (ШКТ), функцію тромбоцитів і нирковий кровообіг, а другий ізофермент - ЦОГ-2 - бере участь у синтезі простагландинів при запаленні. При виборі НПЗП і його добової дози слід враховувати їх протизапальну активність і переносимість, можливість поєднання з іншими видами терапії, наявність супутніх захворювань, особливості метаболізму в організмі, фармакокінетику, ЦОГ-селективність. Для купірування болю в спині широко використовують НПЗП з групи неселективних інгібіторів ЦОГ. Препарати цієї групи характеризуються потужним знеболюючим і протизапальну дію, внаслідок чого досягається швидке усунення больового синдрому. Незважаючи на високу протибольову ефективність, їх застосування істотно не впливає на ризик формування хронічного больового синдрому, виникнення загострень больового синдрому та подальший перебіг захворювання. Максимальний ефект від їх застосування відзначають у пацієнтів з локальним болем у спині в відсутність корешкового больового синдрому. Для лікування гострого больового синдрому краще використовувати препарати, що відрізняються високою аналгетичну активність і коротким періодом напіввиведення, до яких відноситься диклофенак (препарат Діклак® від компанії «Сандоз»). Незважаючи на широкий спектр існуючих нині НПЗП і створення в останні роки нового класу селективних інгібіторів ЦОГ-2, диклофенак натрію залишається найбільш популярним препаратом серед НПЗП. З моменту реєстрації препарату (1974) лікування диклофенаком отримали понад 1 млрд осіб і диклофенак займає 8-е місце в топ-10 найбільш продаваних лікарських препаратів у світі. У перші роки диклофенак застосовували головним чином в терапії ревматологічних захворювань, які потребують вираженого протизапального та ефективного анальгезирующего ефекту, але в подальшому сфера застосування диклофенаку істотно розширилася. Диклофенак натрію має потужний протибольовими потенціалом і надає комплексну дію на різні механізми сприйняття больових відчуттів, забезпечуючи ефективне придушення больового синдрому різної етіології. Препарат має як центральне, так і периферичний антиноцицептивного вплив. Центральна аналгетичну активність диклофенаку натрію опосередкована опіоїдними рецепторами, про що свідчить блокада цього ефекту налоксоном, і пов'язана з впливом диклофенаку натрію на обмін триптофану. Після введення препарату в головному мозку значно підвищується концентрація метаболітів триптофану, здатних знижувати інтенсивність больових відчуттів. Локальний антиноцицептивного ефект диклофенаку натрію пов'язують не лише з придушенням синтезу простагландинів, а й з активацією декількох типів калієвих каналів, яка відбувається за участю NO і гуанозінцікломонофосфата (цикло-ГМФ). Таким чином, аналгетичний ефект диклофенаку може бути обумовлений його впливом на різні рівні і ланки патогенезу больового синдрому. Крім знеболюючого ефекту, пов'язаного зі зменшенням вираженості запалення в зоні ушкодження за рахунок інгібування простагландинів (ЦОГ-1 і ЦОГ-2), диклофенак може знижувати біль, зменшуючи запалення і за допомогою інших механізмів (стримуючи міграцію лейкоцитів у вогнище запалення, впливаючи на баланс цитокінів) , впливаючи на калієві канали на периферичному рівні, а також зменшувати сприйняття болю через центральні механізми (за рахунок підвищення синтезу попередника серотоніну (триптофану) вмозговой тканини. Протизапальний ефект диклофенаку обумовлений декількома механізмами. Основний механізм дії диклофенаку - придушення ЦОГ, він також може значною міри стримувати міграцію лейкоцитів у вогнище запалення. В певній мірі диклофенак натрію може впливати і на баланс цитокінів, знижуючи концентрацію інтерлейкіну-6 і підвищуючи вміст інтерлейкіну-10. Така зміна співвідношення цих продуктів сприяє уповільненню секреції протизапальних факторів. Зменшення вироблення вільних кисневих радикалів, що відбувається під впливом диклофенаку натрію, також може сприяти зниженню активності запального процесу і обмеження його шкідливої ??дії на тканини. Диклофенак є препаратом вибору в ревматології, застосовується для лікування запальних і дегенеративних захворювань суглобів (артрити, артрози та ін.). Дія диклофенаку виявляється зменшенням ранкової скутості і болю (у спокої і при русі), зниженням набряклості, а також збільшенням обсягу рухів суглобів. р. с. р. с. р. с. р. с.