Використання остеопатіческій підходів у лікуванні хронічних тазових болів у жінок. Лікування хронічних тазових болів у жінок

 Використання остеопатіческій підходів у лікуванні хронічних тазових болів у жінок Хронічні тазові болі у жінок - одна з найпоширеніших патологій, з якими стикаються гінекологи і неврологи при первинних зверненнях жінок. Будучи досить складними в плані точної діагностики причин захворювання і не маючи вираженого генезу, хронічні тазові болі можуть бути як ознаками супутніх захворювань (причому далеко не завжди гінекологічної природи), так і носити психосоматичний характер. При цьому хронічні тазові болі найсерйознішим чином зачіпає фізичну та емоційну складову життя жінки. Клінічний досвід показує, що при синдромі хронічної тазової болі практично будь-якого генезу жінки, як правило, пред'являють скарги на підвищену дратівливість, порушення сну, зниження працездатності, втрату інтересу до навколишнього світу («відхід хворого в біль»), пригнічений настрій аж до розвитку депресивних і іпохондричних реакцій, які в свою чергу посилюють патологічну больову реакцію. Крім того, прояви цього синдрому негативно позначаються на статевому житті пацієнток, що також призводить до негативних наслідків для їхнього емоційного стану і найчастіше викликає різке погіршення якості життя в цілому. Як показує практика, з хронічними тазовими болями пов'язані приблизно 10% гінекологічних консультацій, є причиною 40% усіх вироблених лапароскопій і 10-15% гістероскоп. У цілому близько 5-15% жінок у віці 18-50 років в популяції страждають від ХТБ, але поширеність болю істотно зростає (приблизно до 20%) у жінок з попередньою історією запальних гінекологічних захворювань. При цьому з причин вкрай утрудненою діагностики та лікуванні хронічних тазових болів у таких пацієнток, як правило, є вкрай трудомістким і дорогим, і далеко не завжди приводить до позитивних результатів. Для багатьох жінок стає звичним маршрут по трикутнику «гінеколог-уролог-невропатолог», біль і страх змушують їх звернутися за допомогою до онколога, а постійні скарги за відсутності виражених анатомічних змін органів малого таза служать підставою для рекомендацій лікарів «лікуватися у психіатра». Сучасні етіологічні підходи до лікування синдрому хронічних тазових болів традиційно включають кілька факторів, що враховують як уявлення про генезі патологічного болю взагалі і тазового болю - зокрема. Як правило, розглядаються поєднання дегенеративно-дистрофічних змін рецепторного і провідникового апарату периферичної нервової системи, а також стійке порушення внутріорганного та регіонального кровообігу, в основному проявляється венозних полнокровием, варикозним розширенням вен і венозних сплетінь. При цьому при гістологічному дослідженні елементів вегетативної нервової системи у жінок, оперованих з приводу синдрому хронічної тазової болі, більш ніж у 75% з них вдається виявити ознаки дегенеративно-дистрофічних змін в нервових закінченнях, провідниках і симпатичних гангліях верхнього надчеревній сплетіння. Переконливого і доказового опису причин і механізмів впливу цих змін на розвиток клінічної картини ХТБ на сьогоднішній день немає, проте, багато дослідників вважають, що описані зміни є не тільки постійної складової морфологічної картини синдрому тазових болів, але й одним з факторів, «як максимум индуцирующих і, як мінімум підсилюють судинно-трофічні порушення в іннервіруємих органах і тканинах ». Що ж стосується порушення гемодинаміки органів малого тазу, то, як відомо, однією з причин його виникнення можна вважати дисфункції діафрагми, органів грудної порожнини, ребер, грудних хребців, що викликають різке зниження присмоктуються здатності грудної клітки і погіршення кровообігу. Крім того, на венозному кровообігу в малому тазу позначаються рухливість органів малого тазу щодо кісток тазу і крижів: дисфункції кісток тазу, крижів, ригідність зв'язкового апарату, спайковий процес після перенесених операцій та запальних захворювань можуть призводити до обмеження рухливості і, отже, порушувати венозний відтік . З урахуванням цього загальноприйняті схеми лікування синдрому тазових болів, засновані на застосуванні венотоников, гормональних, протизапальних засобів, фізіотерапії є по суті симптоматичними і при відміні лікування в більшості випадків означають повернення ХТБ. Більш того, за відсутності чіткої етіологічної картини захворювання далеко не завжди до потрібних результатів призводить і хірургічне втручання, що само по собі теж є серйозним травмуючим фактором для пацієнта як з фізичної, так і з емоційної точок зору. У цьому зв'язку серйозний інтерес для фахівців може представляти досвід використання в лікуванні хронічних тазових болів у жінок методів остеопатіческой впливу, що дозволяють виявити і усунути дисфункції діафрагми, органів грудної порожнини, ребер, хребта, тазу і крижів. Зокрема, прийоми вісцеральної остеопатії дозволяють зменшити тяги в малому тазу і черевної порожнини, що виникли в результаті спайкового процесу. За допомогою краніо-сакральної остеопатії можна усунути обмеження рухливості кісток черепа, твердої мозкової оболонки і тим самим поліпшити функцію гіпофіза, порушення в роботі яких є одним зі складових у механізмі розвитку ендометріозу і пов'язаних з ним ХТБ. Використання цих підходів у поєднанні з интравагинальной остеопатії дозволяє не тільки знімати больові відчуття, але і впливати на самі причини ХТБ, одночасно надаючи виражений терапевтичний ефект при цілому ряді супутніх гінекологічних і неврологічних захворювань. Зокрема, за допомогою цих методик усунути вагінальноматочние патології, пов'язані з випаданням матки, для лікування яких в даний час застосовуються або пластичні операції по підшивання матки, або повне її видалення. Крім того, остеопатіческій методи вже довели свою ефективність при лікуванні болів різної етіології та безпліддя, пов'язаного з недорозвиненням фолікулярного шару, з порушенням менструального циклу і гормонального стану (дисфункцією яєчників). В основі методу лежить уявлення про вплив на розвиток ХТБ особливостей будови парасимпатичної нервової системи у жінок. Для того, щоб правильно зрозуміти причини виникнення та стабілізації тазового болю, особливості її іррадіації і, відповідно, механізм остеопатіческой впливу при ХТБ, необхідно докладніше розглянути іннервацію внутрішніх статевих органів і основні механізми функціонування больового аналізатора. В іннервації органів малого таза приймає участь соматическая і вегетативна нервова системи. Волокна соматичної нервової системи в основному іннервують шкіру, м'язи, окістя, кістки великого таза і парієтальних очеревину, в той час як волокна вегетативної нервової системи - внутрішні статеві органи, сечовий міхур, сечоводи, сліпу і пряму кишку, червоподібний відросток. Аферентні волокна соматичної нервової системи, що беруть участь у проведенні больових імпульсів, проходять у складі поперекового, крижового і статевого сплетінь. Ці волокна добре міелінізіровани, що забезпечує швидке проведення нервового імпульсу, тому при порушенні цих провідників болюче відчуття виникає безпосередньо після шкідливого впливу, а пацієнтка може точно вказати болючу точку або зону. На відміну від волокон соматичної нервової системи волокна вегетативної нервової системи неміелінізірованних або мають неповне миелиновое покриття, що обумовлює повільне проведення по ним больового імпульсу. При виникненні больового стимулу в області закінчень вегетативних аферентів болюче відчуття сприймається як погано локалізоване, розлите, що практично виключає можливість чітко відмежувати і пальпувати область хворобливості. Чутливі волокна, що входять до складу нервів парасимпатичної нервової системи, проводять імпульси, що виходять з прямої і сигмовидної кишок, області трикутника сечового міхура, уретри, верхніх відділів піхви, шийки матки та нижньої третини тіла матки, кардинальних і крижово-маткових зв'язок. Ці волокна проходять через тазове сплетіння, досягаючи спинного мозку на рівні SII- SIV, тому біль, що виникає в будь-який з перерахованих вище областей, може віддавати в крижі, сідниці, ноги. Симпатичні волокна, що іннервують переважно дно матки, внутрішню третину маткових труб, мезосальпінгси, широкі зв'язки матки, дно сечового міхура, дистальний відділ тонкої і купол сліпої кишки, апендикс, направляються до спинного мозку через підчеревне і нижнє брижове сплетіння. Біль, що виникає при патологічному процесі в будь-якому із зазначених анатомічних утворень, частіше сприймається як біль внизу живота. Імпульси від яєчників, латеральних відділів маткових труб, сечоводів і оточуючих їх клітинних просторів по верхньому брижових сплетення досягають спинного мозку на рівні Тх, що дозволяє пояснити появу хоча і нетипових, але, тим не менш, часто спостерігаються при гінекологічних захворюваннях болів в околопупочной області. Таким чином, спільністю іннервації можна пояснити схожість клінічних проявів синдрому хронічної тазової болі при різних захворюваннях внутрішніх статевих органів, сечовидільної системи, товстої кишки, апендикса, хребта, кісток тазу і ін. Багаторічні клінічні спостереження за пацієнтками, що звертаються з фахівцям-остеопат, дозволили встановити чіткий взаємозв'язок між Остеопатіческая впливом на органи таза в процесі лікування коксоартроз (також найбільш поширеного в жіночій популяції) і стійким і явно вираженим терапевтичним ефектом при наявності ХТБ різної етіології. Хворобливі відчуття в області тазу, порушення кровообігу в нижніх кінцівках в переважній більшості випадків зустрічаються у пацієнток з коксоартроз і, таким чином, неминуче потрапляють в поле зору фахівця-остеопата. А поліпшення в їх стані в процесі лікування основного захворювання, заснованого на впливі на нервові сплетення парасимпатических волокон, дозволяє припустити наявність маловивченого на сьогоднішній день механізму такого взаємозв'язку і про емпірично підтвердженої можливості використовувати його в лікуванні ХТБ. Як відомо, на відміну від чоловіків, у яких в тазовому дні переважають симпатичні нервові сплетення, в силу анатомічних і фізіологічних причин у жінок більш розвинена парасимпатична система, що відповідає, зокрема, за розслаблення м'язів. Очевидно, що будь-яке порушення в іннервації парасимпатических волокон призводить до того, що органи статевої системи у жінки (зокрема, матка) виявляються в гіпертонусі. Суб'єктивно пацієнтки відчувають це як «неприємні відчуття внизу живота», болі при статевому акті, дуже хворобливі місячні. Також нерідко спостерігаються вагінальні виділення при негативних аналізах на патогенну мікрофлору. Стандартно пропоновані в таких випадках схеми лікування, що включають медикаментозне, фізіотерапевтичне або гормональний вплив (а, зрештою, і хірургічне втручання), як уже зазначалося вище, нерідко не приводить до позитивної динаміки в стані таких пацієнток або викликає лише тимчасовий ефект. В рівній мірі неефективними виявляються і призначувані масажні процедури, спрямовані на зняття гіпертонусу м'язів в тазовій області. Основною причиною цього бачиться те, що при подібному впливі його об'єктом стає сам орган, а не причини, що викликають гіпертонус. Уникнути цього якраз і дозволяє використання поєднання різних остеопатіческій методик, поетапно впливають на парасимпатические нервові сплетення малого тазу і дозволяють відновити парасимпатическую іннервацію. При цьому необхідно підкреслити, що остеопатіческой вплив не зачіпає власне органи гінекологічної сфери, а спрямоване виключно на м'язову тканину і нервові сплетення в районі крижово-куприкової зони, що відповідають за іннервацію статевої системи у жінок. Нормалізація функціональних можливостей цих елементів парасимпатичної нервової системи призводить до багаторазово підтвердженим поліпшень у вигляді відновлення місячного циклу, нормалізації гормонального фону за рахунок відновлення функції яєчників, поліпшенню обмінних процесів, відновленню роботу сечовидільної системи і багатьом іншим позитивним змінам у стані пацієнток. У ряді випадків спостерігається спонтанна стійка ремісія у хворих з ендометріозом. Розроблені емпіричним шляхом методики використання внутрівагінальной остеопатії, вісцелярной і краніо-сакральної терапії на сьогоднішній день не мають описів у науковій літературі, однак підтверджують свою перспективність у відновленні функціональних можливостей жіночої статевої системи. При цьому вони дозволяють запропонувати новий погляд на класифікацію етапів розвитку ХТБ, яких на сьогоднішній день налічується три: органний, надоргани і полісистемний. Для органного етапу характерна поява локального болю в області тазу або нижній частині живота, нерідко поєднується з порушеннями функції статевих органів і сусідніх органів; вираженість цих явищ значною мірою залежить від розладу кровообігу. Часто відзначається болючість при дотику до дна і кутах матки, проте при цьому зберігаються її нормальна форма, положення і рухливість. Надоргани етап характеризується появою відображених болів у верхніх відділах живота. При об'єктивному обстеженні вдається встановити хворобливість аортального сплетення і паравертебральних вузлів - брижєєчного і сонячного, т. Е. Як би відбувається пряма передача болю від внутрішніх статевих органів вгору по симпатичних волокнах. При бімануального дослідженні пальпація матки викликає відображені болю в області пупка або епігастральній ділянці (більше зліва). У деяких хворих больові відчуття остаточно переміщаються у верхні відділи живота, т. Е. Формується вторинне вогнище роздратування в одному з паравертебральних вузлів. У відсутності видимого зв'язку захворювання із статевим апаратом зазвичай важко пояснити походження цих болів, що нерідко призводить до діагностичних помилок. Для третього, полісистемного, етапу розвитку захворювання характерно поширення трофічних розладів як би у висхідному напрямку з широким залученням до патологічного процесу різних відділів нервової системи. При цьому, як правило, виникають порушення менструальної функції, секреторною та статевої функцій, кишкові розлади, зміни обміну речовин. Тазовий біль стає більш інтенсивною, вкрай складно стає діагностувати основне захворювання на підставі скарг хворої і анамнезу. На цій стадії патологічний процес набуває полісистемний характер, остаточно втрачається його нозологическая роль. Цю класифікацію, на наш погляд, доцільно доповнити з урахуванням особливостей причин, що викликають той чи інший етап захворювання, пов'язаний з особливостями залучених до нього типів нервової системи: по вегетативному і периферичного типу, а також у формі хронічного захворювання, що зачіпає власне статеву систему. Особливості практичного застосування згаданих остеопатіческій методик дозволяють припустити набагато ширші можливості їх використання в перспективі для лікування широкого спектру захворювань жіночої статевої сфери, що виходять далеко за рамки ХТБ. Зокрема, мова може йти про специфічний лікуванні безпліддя, хронічних форм ендометріозу, вагінітів, циститів, піхвової-маткових випадінь, менструальних збоїв і порушень сечовипускання, дисфункції кишечника, порушень капілярної та лімфатичної систем, відновленні гемодинаміки нижніх кінцівок та багато іншого. Причому, як показує практика, дані методи дозволяють домагатися гарного результату з мінімальним застосуванням гормональних препаратів та хірургії, або навіть при повній відмові від використання останніх. Додатково рекомендуємо для ознайомлення: Синдром хронічної тазової болі. Причини, симптоми, механізми розвитку, діагностика, принципи лікування хвороби.