Промежностная грижа (perineal hernia) | Ветеринарна клініка доктора Шубіна

Визначення Промежностная грижа - порушення цілісності м'язів діафрагми таза з наступним випаданням вмісту тазової та / або черевної порожнини в підшкірну клітковину промежини. В залежності від локалізації дефекту м'язів діафрагми, промежностная грижа може бути каудальной, сідничної, вентральної і дорсальної (див. Нижче). Також, розрізняють одно- та двосторонню промежностную грижу. Етіопатогенез Точні причини захворювання не визначені. В якості ймовірної причини розглядається порушення балансу статевих гормонів, зважаючи схильності до захворювання у не кастрованих псів. Також, до ймовірних сприяючих чинників можна віднести різні патологічні стани супроводжуються тенезмами, такі як хронічні запори і гіперплазія простати. У кішок, промежностная грижа може розвинутися як рідкісне ускладнення попередньої промежностной уретростомии. Розвиток промежностной грижі обумовлено дегенеративними змінами м'язів діафрагми таза, що призводить до зміщення ануса з нормального фізіологічного стану, що викликає порушення акту дефекації, тенезми і копростазу, що ще більше погіршує ситуацію. Ймовірно зміщення у порожнину грижі органів черевної порожнини, таких як простата, сечовий міхур, і тонкий кишечник. При обмеженні сечовивідних шляхів вірогідний розвиток жізнеугрожающих ниркової недостатності. Діагноз Захворюваність Промежностная грижа характерна для собак, у кішок зустрічається досить рідко. У собак в переважній більшості випадків (близько 93%) відзначається у не кастрованих псів. Імовірна схильність у собак з коротким хвостом. У кішок промежностная грижа частіше зустрічається у кастрованих котів, проте кішки жіночої статі уражаються частіше порівняно з суками. Вікова схильність - тварини середнього та похилого віку, із середнім віком виникнення захворювання як у собак так і у кішок становить 10 років. Історія захворювання Основні первинні скарги - труднощі з дефекацією, іноді власники тварини відзначають припухлість збоку від ануса. При обмеженні сечовивідних шляхів вірогідний розвиток ознак гострої постренальной ниркової недостатності. Дані фізикального обстеження При огляді ймовірно виявлення одно- або двостороннього припухания в області ануса, але воно виявляється не завжди. Результати пальпації даного припухания залежать від вмісту грижі, воно може бути твердим, флюктуірует або м'яким. Діагноз грунтується на виявленні слабкості діафрагми таза при ректальному дослідженні. Також, при ректальному дослідженні ймовірно виявлення переповнення прямої кишки і зміна її форми. Дані візуалізації Засоби візуалізації при даному захворюванні використовуються лише як допоміжні методи. Оглядова радіографія може виявити зміщення органів в грижових порожнину, але для даних цілей краще використовувати різні методи контрастної рентгенографії (пр. Контрастна уретрограмах, цістограмм). Також, для оцінки положення внутрішніх органів застосовується ультразвукове дослідження. Диференціальні діагноз • Неоплазія. • Парпаростатіческіе кісти з каудальной локалізацією. • Дивертикул прямої кишки без промежностной грижі Лікування Цілі лікування - нормалізація дефекації, запобігання дизурії і утиску органів. Нормальну дефекацію іноді вдається підтримувати за допомогою проносних, смягчителей стільця, корекції годівлі та періодичної евакуації вмісту товстого відділу кишківника за допомогою клізм і мануального спорожнення. Однак, тривале використання даних методів протипоказано, зважаючи ймовірності розвитку утиску внутрішніх органів, і основу лікування становить хірургічна корекція. Для хірургічної корекції найчастіше використовуються дві методики герніорафіі: традиційна методика (методика анатомічної репозиції) і транспозиція внутрішнього обтуратора (внутрішньої запирательной м'яза). При традиційній методиці створюється більша напруга в зоні операційної рани і виникають певні труднощі при закритті вентрального краю грижових воріт. Методика транспозиції внутрішньої запирательной м'язи вимагає більшого професіоналізму з боку хірурга (особливо при вираженій атрофії обтуратора), але створює меншу напругу в зоні дефекту і дозволяє досить легко закривати вентральний край грижових воріт. Інші методики герніорафіі можуть включати використання поверхневої сідничної, полусухожильной і полуперепончатой ??м'язів, широкої фасції, застосування синтетичної сітки, підслизовогошару тонкого кишечника а також поєднання даних технік. При двосторонньої промежностной грижі, частина лікарів вважають за краще проводити дві послідовні операції на кожну сторону з інтервалом 4-6 тижнів, але також ймовірне проведення одномоментного закриття дефекту. При послідовному закритті дефекту знижується ймовірність тимчасової деформації ансуса і зменшується післяопераційний дискомфорт і тенезми, але вибір методики частіше залежить від уподобань хірурга. Хоча дані по ефективності дещо суперечливі, у не кастрованих псів під час операції все ж показано проведення кастрації з метою зниження ймовірності рецидивів грижі а також для зменшення розмірів простати при її доброякісної гіперплазії. Ушивання прямої кишки при підозрі на дивертикул проводиться вкрай рідко, зважаючи значного підвищення ризику розвитку післяопераційної інфекції. Колопексія може знизити ймовірність формування післяопераційного випадання прямої кишки. Ймовірно також проведення цістопексіі, але дана процедура проводиться досить рідко через ймовірності розвитку ретенційного циститу. Передопераційна підготовка За 2-3 дні до операції рекомендовано призначення смягчителей стільця і ??проносних. Безпосередньо перед операцією проводиться евакуація вмісту товстого відділу кишківника за допомогою мануального спорожнення і клізми. При зсуві в порожнину грижі сечового міхура - проводиться його катетеризація. Антибіотики вводяться в цілях профілактики внутрішньовенно, відразу після седації тварини. Підготовка операційного поля і укладання Операційне поле готується на відстані 10-15 см навколо промежини в усі сторони (краніальної над хвостом, латерально за сідничного горбами і вентрально за семенникамі). Укладання тварини на животі з відтягуванням і фіксацією хвоста. Оптимально проводити операцію у тварини з піднятим тазом. Хірургічна анатомія Діафрагму таза крім фасції формують дві парні м'яз (подниматель ануса і хвостова м'яз) і зовнішній сфінктер ануса. Подниматель ануса (m. Levator ani) бере початок від дна таза і медіальної поверхні клубової кістки, проходить латерально від ануса, потім звужується і прикріплюється вентрально до сьомого хвостовому хребця. Хвостова м'яз (m. Coccygeus) починається на сідничної ості, її волокна проходять латерально і паралельно ПОДНИМАТЕЛЬ ануса, прикріплюється вентрально на II-V хвостових хребцях. Прямокишково-куприкова м'яз (m. Rectococcygeus) складається з гладких м'язових волокон, починається від поздовжньої мускулатури прямої кишки і прикріплюється вентромедіального на хвостових хребцях. Крестцовобугровая зв'язка (l. Sacrotuberale) у собак з'єднує кінець бічній частині крижів і поперечний відросток першого хвостового хребця з сідничного бугром. У кішок дане утворення відсутня. Сідничний нерв лежить безпосередньо краніальної і латерально по відношенню до крестцовобугровой зв'язці. Внутрішній запіратель - веерообразная м'яз покриває дорсальну поверхню порожнини таза, він починається на дорсальній поверхні сідничної кістки і симфізу таза, проходить над малої сідничної вирізкою вентрально до крестцовобугровой зв'язці. Внутрішня срамная артерія і вена а також срамной нерв проходять каудомедіально на дорсальній поверхні внутрішнього запірателя, латерально до хвостової м'язі і ПОДНИМАТЕЛЬ ануса. Срамной нерв розташований дорсально до судин і розділяється на каудальний ректальний і промежинний нерви. У більшості випадків грижа формується між зовнішнім ПОДНИМАТЕЛЬ ануса і самим анусом, і іменується кадуальной. При формуванні грижі між крижово-Бугрова зв'язкою і сідничної м'язом - грижа іменується як седалищная. При формуванні грижі між ПОДНИМАТЕЛЬ ануса і хвостовий м'язом, вона іменується дорсальній. При формуванні грижі між сідничного-уретральної, бульбокавернозного і сіднично-кавернозної м'язі, грижа іменується вентральної. Операційний доступ Розріз шкіри починається під хвостом в зоні проходження хвостовій м'язи, потім слід над припухлістю грижі на 1-2 см латеральніше ануса і закінчується на 2-3 см вентральнее дна таза. Після розсічення підшкірних тканин і грижового мішка, проводиться ідентифікація грижового вмісту і розсічення фіброзного прикріплення його до навколишніх тканин з наступним вправлением його в черевну порожнину. Підтримання репозиції органів в черевній порожнині проводиться за допомогою вологого тампона або губки розташованих в грижового дефекті. Потім проводиться ідентифікація м'язів беруть участь у формуванні діафрагми таза, внутрішніх сороміцьких артерій і вен, сороміцького нерва, каудальний ректальних судин і нервів і крестцовобугровой зв'язки. Далі проводиться герніорафія в залежності від обраної методики. Традиційна (анатомічна) герніорафія При даної методики проводиться зшивання зовнішнього сфінктера заднього проходу із залишками хвостовій м'язи і поднимателя ануса а також з крестцовобугровой зв'язкою і з внутрішнім обтуратором. Ушивання дефекту проводиться вузлуватим швом, монофіламентной розсмоктується або тривало розсмоктується ниткою (0 - 2-0). Перші шви накладаються на дорсальном краї грижових воріт, поступово переміщаючись вентрально. Відстань між стібками шва не більше 1 см. При накладенні швів в область крестцовобугровой зв'язки оптимально проходити через неї а не навколо, зважаючи ймовірності захоплення сідничного нерва. При накладенні швів між зовнішнім сфінктером і внутрішнім обтуратором слід уникати залучення сороміцьких судин і нерва. Підшкірні тканини збираються звичайним чином з використанням розсмоктуються ниток, потім проводиться ушивання шкіри не розсмоктується матеріалом. Герніорафія з транспозицією внутрішньої запирательной м'язи. Проводиться розтин фасції і периоста уздовж каудальной кордону сідничної кістки і місця походження внутрішньої запирательной м'язи, потім за допомогою периостального елеватора внутрішній обтуратор піднімається над сідничної кісткою і проводиться транспозиція даної м'язи дорсомедіальних в грижові ворота з розташуванням її між зовнішнім сфінктером, залишками м'язів діафграми таза а й крестцовобугровой зв'язкою. Ймовірно відсікання сухожиллі внутрішнього обтуратора від місця прикріплення для полегшення закриття дефекту. Після чого накладаються вузлові шви як при традиційній техніці, медіально внутрішній обтуратор з'єднується з зовнішнім сфінктером, а латерально із залишками м'язів діафрагми таза і крестцовобугровой зв'язкою. Післяопераційний догляд Для зниження болю, потуг і ймовірності формування випадіння прямої кишки - проводиться адекватне післяопераційне знеболювання. При виникненні пролапсу прямої кишки - проводиться накладення тимчасового кисетного шва. Антибактеріальна терапія, у відсутності значних пошкоджень тканин, припиняється через 12 годин після операції. Також, після операції проводиться моніторинг стану швів, на предмет ймовірної інфекції і запалення. Протягом 1-2 місяців проводяться корекція дієти і призначаються препарати для пом'якшення стільця. Прогнози Прогнози частіше сприятливі, але багато в чому залежать саме від професіоналізму хірурга.