Апное, брадикардія і обструкція верхніх дихальних шляхів (Частина 2)

background = "../ P100 / marble2. jpg"> Інтенсивна терапія Головна сторінка сайту Apnoea, bradicardia and upper airway obstruction Апное, брадикардія і обструкція верхніх дихальних шляхів (Частина 2) Malcolm I. Levene, David I. Tudehope, M. John Thearle a Глави з книги "Essencials of Neonatal Medicine" Синдром раптової дитячої смерті Неонатологи повинні усвідомлювати ризик синдрому раптової дитячої смерті (СВМС) у вижили немовлят, що вимагають неонатального догляду і дати слушну пораду для зниження ризику, коли дитина виписується додому. Є ряд факторів ризику виникнення СВМС, які мають значення для неонатолога. Вони включають: Куріння матері і зловживання нею наркотиками недоношеність низька вага при народженні багатоплідна вагітність очевидні загрозливі життя події в неонатальному відділенні (див. Нижче); Частота СВМС в останні роки досягає 75% у країнах, де широко прийняті до виконання процедури, що знижують ризик виникнення цього синдрому. Це включає наступні правила: укладати дитину спати на спину; намагатися не піддавати дитину дії тютюнового диму; уникати перекутиванія дитини і запобігати його перегрів; в деяких країнах було показано, що грудне вигодовування володіє захисним ефектом; додаткові фактори, які можуть бути важливими, включають раннє звернення з незначними захворюваннями і настійна порада батькам не укладати дитину до себе в ліжко (спільний сон). Дуже важливо для персоналу неонатальних відділень визначати немовлят з високим ризиком і обговорити методи зниження ризику з батьками. Інструкції з реанімації (показ батькам відповідного відео, що супроводжується питаннями і відповідями) та забезпечення деяких з них моніторами апное, коли дитина виписується додому, є частиною цих заходів. Домашні монітори апное Батьки передчасно народжених немовлят можуть попросити монітори апное для використання вдома. Немає доказів того, що моніторинг на дому знижує ризик серйозних жизнеугрожающих подій, що виникають за межами лікарні, а також немає даних про те, що монітори запобігають смерть: немовлята гинуть незважаючи на те, що вони перебували на моніторингу. Американський Національний Інститут Здоров'я опублікував Погоджувальна Документ (1987) по домашньому моніторингу апное. Група дійшла згоди, що немає даних, які доводять, що апное недоношених є незалежним чинником ризику щодо наступних епізодів апное в дитинстві або СВМС. Очевидне жізнеугрожающих подія (епізод апное зі зміною кольору шкіри і слабкості, який так лякає спостерігача) є проте фактором ризику щодо пізнього СВМС і у цих немовлят повинен проводитися моніторинг апное на дому. Подальший огляд показань для домашнього моніторингу апное включає: один або більше очевидних жезнеугрожающіх події, пов'язаних з апное і вимагають активної реанімації; передчасно народилися немовлята, які мають відповідні симптоми; двоє і більше рідних братів і сестер, які стали жертвами СВМС. На думку експертів, домашній моніторинг апное після одного випадку СВМС не може бути науково обґрунтованим; немовлята в змозі гиповентиляции. Більшість педіатрів вважають, що використання моніторів будинку для менш суворих показань, ніж ті, що рекомендовані погоджувальної групою, обґрунтовані, якщо є відчуття, що це призведе до значного зниження занепокоєння батьків. Надзвичайно важливо, щоб перш, ніж видавати батькам монітор апное, їм показали основи первинної реанімації їх немовляти у випадку, якщо що у дитини вдома розвинеться напад апное або колапсу. Обструкція верхніх дихальних шляхів Обструкція верхніх дихальних шляхів часто случаетс в пологовому чи дитячому відділенні в результаті попадання в дихальні шляхи чужорідних матеріалів, які можуть бути швидко видалені шляхом відсмоктування. Обструкція верхніх дихальних шляхів, не проходить після відсмоктування, є рідкісною. Така обструкція може бути легкою і відбувається тільки тоді, коли немовля страждає або кричить, а також це трапляється під час вигодовування. Важка обструкція дихальних шляхів при народженні, обумовлена ??анатомічними порушеннями, може загрожувати життю. Клінічні ознаки Кардинальними ознаками обструкції верхніх дихальних шляхів є: стридор (свистячий шум). Він буде виникати на вдиху, якщо обструкція екстраторакальная. Якщо обструкція інтраторакальних, то буде мати місце експіраторний компонент стридора; cупрастернальние ретракции. Хоча ретракция грудної клітки може бути очевидною, більшості помітних Ретракція будуть супрастернальнимі; Крупове кашель; хрипкий крик. При важкій наростаючою обструкції верхніх дихальних шляхів у дитини може розвинутися ціаноз з подальшим апное і брадикардією. Етіологія Причини обструкції верхніх дихальних шляхів новонароджених можуть бути зручно класифіковані відповідно з ділянкою обструкції: інтралюмінального: чужродний матеріал, такий як слиз, кров, меконій або молоко. Випадання (пролапс) голосової складки є рідкісним ускладненням травматичного народження або невмілої інтубації; інтрамуральна обструкція: підзв'язкового стеноз, ларингеальна перетинка (мембрана), діафрагма, папілома або гематома. Після інтубації найбільш звичайною причиною стридора є подствязочний набряк; і екстрамуральних обструкція: зоб, судинний зоб або кістозна гідрома. Були повідомлення про наступні причини стійкого стридора (Phelan et al. 1982): надсвязочний (supraglottic), 62% (ларінгомаляція 56%, мовні кісти 6%); голосова складка, 15% (нервовий параліч, перетинка (мембрана), папілома, чужорідне тіло); підзв'язкового стеноз, 14%; трахеомаляція, 9%. Ларингомаляция (дитяча глотка) Глотка у дітей з цією патологією є незвично гнучка і звужується при вдиху, приводячи в результаті до Стридор. Часто стридор виникає тільки при крику (плачі). Це легке стан, який покращується з віком, стридор може не проходити до 6-9 місяців від народження. Діагноз встановлюється за допомогою ларингоскопії і необхідно запевнити батьків, що цей стан в більшості випадків проходить само, хоча якщо цей стан стійко зберігається і далі, потрібно висновок дитячого лікаря-отоларіголога. Хоанального атрезія Ця патологія є аномалією розвитку назальних дихальних шляхів. Воно обумовлюється неможливістю провести канюлю через ембріональну букконазальную мембрану, що в результаті призводить до кісткової і мембранної обструкції, яка зазвичай буває односторонньою, і рідко двосторонньої В останньому випадку рецидивуючий ціаноз і стану апное є великою проблемою з народження. ЛІКУВАННЯ Стан діагностується у разі неможливості провести катетер через назальний пасаж. У немовляти з билатеральной (двосторонньої) хоанального атрезією може розвинутися гостра обструкція верхніх дихальних шляхів під час сну або годування і важке апное. Лікування включає забезпечення власного дихального шляху, використовуючи фарінгеальний (Guedel) дихальний шлях до тих пір, поки не буде проведена коригувальна хірургічна операція. Підзв'язкового стеноз Це найбільш часте купується стан і у більш рідкісних конгенітальной випадках у дитини часто проявляється ранній стридор. Набутий підзв'язкового стеноз зазвичай пов'язаний з травмою зв'язкових структур активним відсмоктуванням або інтубацією. Більш часто це пов'язано з тривалою переривчастою вентиляцією позитивним тиском через ендотрахеальну трубку. З появою сучасних ендотрахеальних трубок частота цього стану знизилася і тепер зустрічається тільки у 1% вентильованих немовлят. Механізм, за яким розвивається стеноз, є багатофакторним, але фізичне виразка від трубки разом з ударним дією вентилятора є дуже важливим причинним фактором. До того ж, недостатнє зволоження вдихуваних газів і місцева інфекція можуть вносити свій вклад. Тривалість інтубації дуже важлива, але повідомлялося про нечасті випадки стенозов у ??немовлят, інтубірованних тільки на кілька днів. Більшість немовлят c про стридором, наступним за екстубація мають підзв'язкового набряк. У тих дітей, які мають стеноз, ознаки зазвичай проявляються після виписки, коли інфекція проміжного верхнього дихального шляху прискорить серйозну обструкцію верхніх дихальних шляхів. Трахеостомию необхідно уникати, коли тільки можливо, оскільки у багатьох з цих дітей, пізніше закриття трахеостомии утруднено. Для лікування цього стану можуть бути успішними хірургічні процедури, такі як повторна дилатація або кріо-і лазерна хірургія по розтину перстневидного хряща гортані спереду. ДІАГНОЗ Повинно бути проведено повне фізичне обстеження, щоб виключити шкірні гемангіоми і захворювання серцево-судинної системи. Повинна бути проведена пальпація з тим, щоб виключити наявність язичкових або фарингеальной кіст. Дослідження включають: 1 Рентген. Щоб показати м'які тканини шиї (латеральний і передньо-задній види) 2 Ларингоскопія. Деякі немовлята добре переносятт Ларингеальні дослідження за допомогою неонатального ларингоскопа без загальної анестезії. Більш важкі форми обструкції верхніх дихальних шляхів зажадають прямої ларингоскопії і бронхоскопії під загальною анестезією. 3 Ковтання барію і просвічування. Це необхідно для того, щоб виключити судинне кільце; 4 Спеціальні дослідження. Іноді може знадобитися томографія або ангіографія. ЛІКУВАННЯ 1 Терміновість. У гострих важких ситуаціях, коли неможлива інтубація, може врятувати життя розсічення трахеї внутрішньовенної канюлей між першим і другим трахеального кільцями або трахеостомія. 2 Кортикостероїди. Пошкодження слизової і набряк може бути транзиторним і лікування може бути прискорене застосуванням кортикостероїдів. Вони вводяться у вигляді внутрішньом'язового або внутрішньовенного дексаметазону 0.5 мг / кг ваги кожні 8 годин протягом 48 годин. 3 Неспецифічні заходи. Може бути корисним зволоження за допомогою ультразвукового аерозолю. Необхідно уникати надалі ларингеальной травми. 4 Розпилений адреналін (адреналін у вигляді аерозолю). Вдихання розпорошеного адреналіну (0.5 мл 1/1000 адреналіну в 0.5 мл фізрозчину) протягом 20-30 сек кожні 2 години сприяє розсмоктуванню подсвязочного набряку. 5 Лікування специфічної причини. Це може бути необхідно після консультації з педіатром і дитячим хірургом. Лікування може включати трахеостомию. Інтенсивна терапія Головна сторінка сайту ## ~~ http: // critical. ru / actual / neonatology / chap_12_02. htm ~~ ##