крупноклеточной рак

Крупноклеточний рак - злоякісна епітеліальна пухлина, побудована з великих поліморфних клітин, які не мають світлооптично помітних ознак диференціювання. Згідно гістологічної класифікації ВООЗ, крупноклеточний рак поділено на наступні підтипи: солідний (з муціноподобнимі речовинами і без них), гигантоклеточний і світлоклітинний. Gelder CM, Hetzel MR (1993) за даними збірної статистики крупноклеточний рак відзначили в 19 (5,9%) з 321 спостережень злоякісних новоутворень трахеї. Пухлина найчастіше розташовувалася в нижній третині дихальної трубки. Серед оперованих хворих ця пухлина зустрічається в одиничних випадках. Пухлини солідного типу є недостатньо чітко окресленої підгрупою, в окремих ділянках як би змикається при світлооптичному аналізі з варіантами дрібноклітинного раку з клітин перехідного типу, відрізняючись від них відсутністю нейроендокринної диференціювання. Слід також зазначити, що нерідко пухлини, розцінюємо як помірно і низькодиференційований плоскоклітинний або залізистий рак, містять різні за обсягом ділянки з великих недиференційованих клітин. У цих випадках, відповідно до рекомендацій ВООЗ, з урахуванням ознак специфічної диференціювання, пухлина повинна бути розцінена як плоскоклітинний або залізистий рак. Тільки в тому випадку, якщо ці ознаки не виявляються світлооптично, пухлина слід вважати крупноклеточной недиференційованим раком. Таким чином, вірогідність підтвердження діагнозу залежить від кількості ділянок пухлини, підданих гістологічного дослідження. Виділення цього різновиду раку в самостійну нозологічну форму сумнівно, так як при ультраструктурному аналізі виявляються ознаки або плоскоклітинної, або залізистої, або діморфной диференціювання, внаслідок чого у другому виданні гістологічної класифікації ВООЗ (1981) солідний крупноклеточний рак не виділяється. Однак ми вважаємо за необхідне привести всі форми крупноклеточного раку, так як в практичній роботі патологоанатома доводиться зустрічатися з подібними варіантами пухлини. Крупноклеточний рак солідного типу цитологически представлений розрізненими або невеликими групами великих поліморфних клітин без ознак плоскоепітеліальной або залізистої диференціювання (рис.20). Як правило, виражені деструктивні зміни. Характерна наявність двох - або багатоядерних клітин. Чітко виражені великі нуклеоли. Межі ядерної мембрани звивисті, нерідко з інвагінації. Межі цитоплазми нечіткі. Характерно наявність супутньої лимфоцитарной реакції. Гістологічно великі клітини пухлини ростуть у вигляді широких пластів або полів, які не мають яких-небудь ознак структурної організації. Злоякісні елементи при компактному розташуванні досить мономорфних, а при рихлому - відрізняються поліморфізмом, межі їх добре окреслені. Цитоплазма клітин бліда, зазвичай гомогенна, в окремих клітках - злегка зерниста. Форма ядер вариабельна, можуть зустрічатися окремі багатоядерні клітини. Десмопластіческой реакція, як правило, не виражена. Гігантоклітинний рак відрізняється не тільки своєрідною гістологічної структурою, але і дуже високою злоякісністю. Вперше гигантоклеточний рак описаний Nash і Stout (1958). Не всі морфологи виділяють цю пухлину в окремий тип. На відміну від крупноклеточного раку солідного типу, при гігантоклітинному раку гістологічний діагноз будується не на виключенні інших варіантів новоутворень, а по характерних рис: особливо високий поліморфізм з переважанням незвичайних гігантських клітин. Подібні структури іноді виявляються у вигляді ділянок при плоскоклеточном і залозистому раку. Але в цих випадках не можна говорити про гігантоклітинному рак як нозологічної формі. Характерно швидке збільшення розмірів пухлини, раннє лімфогенне і гематогенне метастазування. Прогноз несприятливий, однак описані випадки надзвичайно високою чуствительности гігантоклітинної підтипу пухлини до цитостатиків (цисплатину, віпезід, ифосфамид). Гістологічна характеристика. Дуже великі багатоядерні клітини розташовуються серед більш дрібних злоякісних клітин. Немає жодних ознак плоскоклітинної або залізистої діффернціровок. Ядра гігантських клітин вкрай поліморфні, незвичайного виду, з нерівномірним розподілом хроматину і чітко определяющимися гіпертрофованими ядерцями. Рясна цитоплазма злегка еозинофільна, часто піниста або з вакуолями. Мітози рідкісні або відсутні. Характерно загарбання дрібних злоякісних клітин і нейтрофілів гігантськими пухлинними клітинами. Wang і співавт. (1976) розглядали це явище не як фагоцитоз, а як міграцію більш молодих клітинних елементів в старі, гігантські (emperiolesis). Невеликі пухлинні клітини можуть мати веретеноподібну форму, тоді пухлина нагадує рабдоміосаркому. Однак немає поперечної смугастість клітин. Епітеліальна приналежність гігантоклітинної раку доведена методом експлантаціі культури тканин. При диференціальної діагностики слід враховувати, що гигантоклеточний рак може імітувати також метастази раку кори надниркових залоз, злоякісної фіброзної гістіоцитоми і деяких інших пухлин з високим ступенем анаплазії. Ультраструктурная характеристика. Клітини пухлини характеризуються неправильної форми потворними ядрами з великими грудочки гетерохроматину і чіткими гіпертрофованими ядерцями. У цитоплазмі зустрічаються своєрідні включення у вигляді агрегатів кількох пар центриолей і скупчення гранул розміром 55-75 нм. Ендоплазматичнийретикулум виражений слабо, але багато мітохондрій. Тонофібрілли 6-8 нм завтовшки утворюють щільні концентричні завихрення. Видно міжклітинні контакти і зв'язок з базальною мембраною. Мікроворсинок на поверхні клітин немає. Природа включень у злоякісні клітини не встановлена. Висловлюється припущення про їх вірусне походження. Світлоклітинний бронхогенний рак вперше описаний в 1955 р Walter і Price. У нашій країні (16 спостережень) ця пухлина вивчена Р. І. Вагнером і співавт. (1981). Частота світлоклітинного підтипу серед інших злоякісних новоутворень легкого становить 0,9%. Деякі автори не бачать необхідності у виділенні цього виключно рідкого типу пухлини в окрему групу, оскільки ділянки такої будови можна іноді зустріти серед полів недрібноклітинного раку трахеї. Інші автори вважають світлоклітинний рак різновидом крупноклеточного раку легені. Припускають, що пухлина виникає або з нейроендокринних клітин вистилки дихальних шляхів, або з гладком'язових елементів їх стінки. Gliedl (1979) висловив точку зору, що гістогенез світлоклітинного раку легені пов'язаний з клітинами Клара, що містять багато глікогену і секреторних гранул. Функція клітин Клара полягає в секреції ферментів ліпази і фосфатази в просвіт бронхіол. Ферменти ці викликають розпад сурфактанта і відіграють важливу роль в метаболізмі останнього. Глікоген є визнаним маркером світлоклітинного раку легені. Первинне ураження трахеї і великих бронхів зустрічається рідко. Іноді в пухлини визначається порожнина розпаду. Проростання судин вказує на особливо несприятливий прогноз. Гістологічна характеристика. Основними злоякісними елементами є великі полігональні або округлі прозорі ("порожні") клітини з рясною сітчастої цитоплазмою, містять невелику центрально розташоване світле ядро ??з гіперхромними ядерцем. У цитоплазмі визначається ШИК-позитивний матеріал і глікоген. Крім того, в пухлини може бути значна домішка поліморфних і гігантських клітин, які утворюють скупчення і пласти з характерним центральним некрозом. Строма пухлини представлена ??добре розвиненими сполучнотканинними прошарками. Подібні структури легко прийняти за метастаз гіпернефроїдний раку, проте на відміну від нього клітини світлоклітинного раку легені не містять жир. Нерідко світлоклітинний рак класифікують як низькодиференційований плоскоклітинний або залізистий рак, залежно від виявлених ділянок диференціювання. Але найбільш важливо відрізнити цю форму раку від доброякісної світлоклітинну пухлини легені, клітини якої також містять велику кількість глікогену ("sugar" tumor). Ультраструктура. Великі полігональні клітини щільно прилягають один до одного, мають в окремих місцях десмосомальние контакти. Ядра круглі, хроматин дрібнодисперсний, дифузно розподілений по всій кариоплазме. Ядерця дрібні, щільні, зернистого характеру. У світлій цитоплазмі - незначна кількість мітохондрій, профілі шорсткого ендоплазматичного ретикулума, мікрофіламенти, рибосоми і багато гранул глікогену. Прогноз при світлоклітинного раку легені залежить від розмірів первинного вогнища і характеру метастазування пухлини. При розмірах вогнища більше 5 см результати лікування зазвичай погані. У таких хворих прогноз мало відрізняється від такого при інших типах недиференційованого раку легені.