альтернативних методів лікування епілепсії в дітей - тема наукової статті з медицини і охорони здоров'я, читайте безкоштовно текст науково-дослідної роботи в електронній бібліотеці КіберЛенінка

           ? 0БЗ «ПМ * §ІШГ« ї Альтернативні методи лікування епілепсії у дітей Н. Г. Звонкова, С. В. Балканська, М. З. Каркашадзе, О. В. Глоба, В. М. Студеникин, В. І. Шелковський , О. І. Маслова, Д. А. Підгало, І. Є. Сологубова Науковий центр здоров'я дітей РАМН, Москва У представленому огляді літератури наводяться дані про основні альтернативні методи лікування епілепсії у дітей (медикаментозних і немедикаментозних). Аналізуються клінічна ефективність, показання та протипоказання до застосування 9 основних різновидів альтернативної терапії епілепсії. Ключові слова: кетогенні дієти, вагальная стимуляція, стероїди, імуноглобуліни для внутрішньовенного введення, ацикловір, акупунктура, гербалізм, гомеопатія, ароматерапія, нейрохірургія, психотерапія, антиепілептичні препарати, епілепсія, рефрактерні епілепсії, діти Alternative methods of treatment of epilepsy in children NG Zvonkova, SV Balkanskaya, MZ Karkashadze, OV GIoba, VM Studenikin, VI Shelkovskiy, O. l. Maslova, DA Podgalo, IE Sologubova Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The survey of literature presents information about the major (drug and non-drug) methods of treatment of epilepsy in children. Clinical efficacy, indications and contraindications for using 9 major alternative therapies of epilepsy are analyzed. Key words: ketogenic diets, vagal stimulation, steroids, intravenous immunoglobulins, acyclovir, acupuncture, herbalism, homeopathy, aromatherapy, neurosurgery, psychotherapy, antiepileptic drugs, epilepsy, refractory epilepsies, children Проблема лікування епілепсії протягом багатьох десятиліть відноситься до числа найбільш актуальних питань неврології. Різні аспекти медикаментозних методів лікування цього захворювання надзвичайно широко представлені в періодичній пресі, починаючи з 1970-х років. В той же час, для вітчизняних і зарубіжних дослідників найважливішим завданням є пошук і розробка нових та / або альтернативних способів терапії. Це пояснюється значним числом пацієнтів, які страждають епілептичними синдромами, резистентними до загальноприйнятих медикаментозним методам лікування. Тільки в США до початку XXI століття налічувалося від 500 до 800 тисяч пацієнтів з рефрактерними епілепсії. Мабуть, в РФ число пацієнтів з зазначеними станами цілком можна порівняти з епідеміологічними даними американських дослідників. У сучасній фармакології важко знайти будь-який лікарський засіб, який в минулому не намагалися б застосовувати при лікуванні епілепсії. В даний час список антиепілептичних препаратів (АЕП), офіційно дозволених і застосовуються в терапії епілепсії, істотно обмежений. Аналогічним чином справа йде Для кореспонденції: Глоба Оксана Валеріївна, кандидат медичних наук, науковий співробітник відділення психоневрології Наукового центру здоров'я дітей РАМН Адреса: 119991, Москва, Ломоносовський проспект, 2/62 Телефон (095) 134-0409Статья надійшла 04.10.2004 р, прийнята до друку 01 02.2005 р з альтернативними методами терапії епілептичних припадків. Багато хто з них, незважаючи на застосування в минулому, в даний час можуть представляти лише історичний інтерес. Прикладом може служити електрошокові терапія (ЕБТ) епілепсії, використовувана в першій половині XX століття, яка давно відійшла в історію і більше не знаходить клінічного застосування. Узагальнивши всі представлені в сучасній літературі можливості альтернативної терапії епілепсії, слід перерахувати 9 основних підходів, з яких, щонайменше, 6 є немедикаментозними: 1) дієтотерапія (використання кетогенних та інших дієт), 2) стимуляція блукаючого нерва («вагальная стимуляція») , 3) нейрохі-ругіческіе методи, 4) призначення стероїдних гормонів, 5) використання внутрішньовенних людських імуноглобулінів, 6) противірусні засоби, 7) акупунктура, 8) психотерапія, 9) гомеопатичні препарати, фіто- і ароматерапія. Слід звернути увагу на ту обставину, що альтернативні способи лікування епілепсії мають чітко окреслені свідчення і, відповідно, протипоказання до їх застосування. Кетогенні дієти (КД) є основним (і практично єдиним) дієтологічних методом лікування епілепсії у дітей. Класична кетогенная дієта, запропонована Я. М. УШег е! а1. понад 80 років тому, заснована на ініціації в організмі стану кетоацидозу внаслідок забезпечення калорійності раціону майже виключно за рахунок жирового компонента. Так називаемий2В «лібералізований» варіант кетогенной дієти розроблений в 1970-х роках PR Huttenlocher et al. (1971). Він відрізняється від дієти Уайлдера використанням в якості основного джерела жирів среднецепочечних тригліцеридів (СЦТ), а також майже фізіологічним вмістом в раціоні харчування білків і вуглеводів. Конкретні механізми реалізації протиепілептичних властивостей кетогенних дієт досі залишаються нез'ясованими, хоча передбачається, що певне значення (крім власне стану кетоза і ацидозу) належить дегідратації, а також ряду метаболічних і ендокринних факторів. Виражений позитивний ефект кетогенной дієти при резистентних до інших видів лікування епілепсії у дітей підтверджений численними дослідженнями в різних країнах світу. При цьому предметом дискусій залишаються переваги і недоліки обох зазначених видів кетогенних дієт. У будь-якому випадку, при успішному застосуванні цих дієт слід дотримуватися лікувального режиму харчування, щонайменше, протягом 1-2 років (у цей час можливе повне припинення прийому АЕП). У Російській Федерації отриманий перший досвід застосування КД при лікуванні резистентних епілепсій у дітей, результати якого цілком задовільні. До числа протипоказань до використання кетогенних дієт відноситься одночасне призначення препаратів вальпроєвої кислоти, що істотно обмежує можливість застосування цього методу дієтотерапії. Економічна доцільність використання кетогенних дієт підтверджується низкою відповідних публікацій. Призначення дітям, які страждають одночасно епілепсією і мігренню, так званої «олігоантігенной» (інтенсивно гіпоалергенної) дієти може привести до кращого контролю над епілептичними та мігренознимі нападами. Залишається нез'ясованим, яким чином така дієта знижує частоту цих нападів. Передбачається, що терапевтичний ефект може мати відношення до нейротранс-міттероподобним речовин, присутніх у продуктах харчування та / або з'являтимуться внаслідок реакції ШКТ на певні види їжі. Інтересу заслуговує та обставина, що спроби виявлення підвищеного рівня lg E-антитіл у пацієнтів з епілепсією / мігренню і проведення шкірних проб зазвичай не дають позитивних результатів. Вартість олігоантігенной дієти (як і кетогенной) досить висока, при проходженні їй необхідний ретельний контроль невролога й дієтолога. Вагальная стимуляція. Впровадження цього терапевтичного методу забезпечило новий нефармакологічний підхід до лікування епілепсії. Електрична стимуляція лівого блукаючого нерва за допомогою спеціального имплантируемого апарату - новий метод лікування стійких до лікарської терапії епілепсій. До 2001 р система «Neuro Cybernetic Prosthesis» була імплантована в усьому світі більш ніж 7500 пацієнтам, причому загальна тривалість лікування перевищила 8000 так званих «паціентолет». Використання стимуляторів блукаючого нерва дозволено в США, Канаді та в 16 країнах Європейського Співтовариства. У німецькомовних країнах до 2001 було імплантовано більше 300 стимуляторів. Передбачено застосування вагальной стимуляції (VNS -сокр. Від «vagal nerve stimulation») у дорослих пацієнтів і дітей старше 12 років при наявності у них парціальних епілептичних припадків, резистентних до АЕП. У ряді випадків цей метод ефективний при генералізованих нападах. Як і використовувані в кардіології Пейсмейкери, стимулятори блукаючого нерва імплантуються в грудну клітку нижче рівня ключиці. Блукаючий нерв може стимулюватися з частотою приблизно 1 раз на 5 хвилин на 30 секунд. У деяких епілептологіческіх центрах Європи був підтверджений антіконвульсантной ефект стимуляторів, який виявився зіставимо з ефективності з новими АЕП (ламотриджин, топірамат, габапентин, тіагабін). У 30% пацієнтів відзначено зниження частоти епілептичних припадків більше, ніж на 50%. У публікаціях останніх років особливо підкреслюється безсумнівна ефективність стимуляції блукаючого нерва у дітей. Вважається, що вагальная стимуляція безпечна і добре переноситься. Незважаючи на високу початкову вартість апаратури, передбачається, що даний метод лікування повністю окупає себе через 2-3 роки. Нейрохірургічні методи. Хірургічна корекція відіграє все більшу роль у лікуванні епілепсії. В даний час відомо 4 основні види нейрохірургічних втручань при епілепсії: 1) видалення однієї частки, зазвичай темпоральной (темпоральна лобектомія); 2) видалення кори (топектомія); 3) видалення півкулі головного мозку (геми-сферектомія); 4) поділ півкуль шляхом перерізання мозолистого тіла. Найбільш частою нейрохірургічної операцією є темпоральна лобектомія, до якої вдаються при наявності у пацієнта підтвердженого Мезі-ального темпорального склерозу. В результаті приблизно у 75% хворих відзначається досягнення контролю над епілептичними припадками. Гемісферектомію проводиться пацієнтам з тяжким ураженням однієї з півкуль головного мозку (при порівняльній схоронності контралатерального півкулі). Корпускаллозотомія володіє клінічною ефективністю в тих випадках, коли у пацієнтів є многоочаговое ураження головного мозку зі швидким поширенням епілептичної активності від однієї півкулі до іншого. При хронічному фокальному енцефаліті (синдром Расмуссена) ефективна гемісферектомію. У різних літературних джерелах вказується на доцільність і підтверджену результативність таких варіантів нейрохірургічного втручання при окремих видах епілепсії: 1) передня темпоральна лобектомія, 2) обмежена темпоральна резекція, 3) екстратемпоральная неокортикальних резекція. MJ Brodie і SC Schachter (2001) перераховують 4 типи нейрохірургічних методів лікування при різних видах епілепсії: • фокальна резекція (показання: епілептичні припадки з парціальним дебютом, що розвинулися в удаляемом ділянці кори головного мозку); • корпускаллозотомія (показання: тонічні, кпонічес-кі або тоніко-кпоніческіе припадки з падіннями та фізичними ушкодженнями, великі, що не підлягають ре-зекціі ураження, а також вторинна двостороння синхронізація); • гемісферектомію (показання: синдром Расмуссена або інші види односторонньої патології півкуль головного мозку, пов'язані функціональними порушеннями в контралатеральної верхньої кінцівки ); • субпіальние трансекціі (показання: епілептичні припадки з парціальним дебютом, які виходять з що не підлягає резекції ділянки кори головного мозку). До 1990-х років нейрохірургічне лікування епілепсії залишалося обмеженим, але останнім часом знаходить все більш широке застосування при резистентних епілепсія у пацієнтів будь-якого віку. Стероїдні гормони. Незважаючи на відсутність чітко встановленого аутоімунного базису в розвитку епілепсії, стероїдні гормони знайшли застосування в лікуванні окремих резистентних до традиційного лікування видів епілепсій, включаючи синдроми Веста і Леннокса-Гасто, важку інфантильну міоклонус-епілепсію, а також синдром Ландау-Клеффнера. Преднізолон (у дозі 2-6 мг / кг / добу) або адренокортикотропний гормон (АКТГ) у кількості 10-120 М. Є. / добу внутрішньом'язово можуть призначатися в різних режимах (з інтервалами від декількох тижнів до декількох місяців). При цьому АКТГ (або Синако-тен-депо - його синтетичний аналог) вважається кращим, ніж преднізолон, так як сама його молекула може функціонувати як специфічного анти-епілептичного нейропептіда, а також стимулювати вироблення в організмі ендогенних кортикостероїдів. Відомо, що стероїдні гормони здатні пригнічувати інфантильні спазми у 50-60% дітей, але їх ефективність при інших видах епілепсії виявляється набагато менш вражаючою. Недолік терапії АКТГ полягає в тому, що потрібні, щонайменше, щоденні внутрішньом'язові його введення. Крім того, АКТГ і кортикостероїди (преднізолон, бетаметазон, гідрокортизон) нерідко викликають численні і потенційно серйозні побічні реакції. В даний час розробляється ціла група ній-роактівних стероїдів з антиепілептичної спрямованістю. Одним з них є ганаксолон (епалон -сокр. Від епіаллопрегнанолон), який, як передбачається, може виявитися корисним при лікуванні парціальних нападів та інфантильних спазмів, не маючи при цьому ка-ких-яких побічних дій, властивих АКТГ або призначе-Золон. Оскільки вікова категорія пацієнтів з епілепсією, які спостерігаються лікарями педіатричних спеціальностей, простягається до 18 років, серед інших (нестероїдних) гормонів певної уваги заслуговує прогестерон, який може застосовуватися у дівчаток, які досягли періоду статевого дозрівання. Як вказує К. Ю. Мухін (1996), виражений позитивний ефект оксипрогестерона капрону-та на перебіг епілептичних нападів дозволяє рекомендувати даний препарат в якості додаткової до антиконвульсанти терапії в лікуванні резистентних форм менструальної (катаменіальную) епілепсії. Оксипрогестерона капронат (12,5% -й розчин) рекомендується вводити по 1-2 мл внутрішньом'язово на 20-22-й день менструаль-ного циклу. Доцільність такого підходу підтверджується і спостереженнями інших дослідників. Імуноглобуліни для внутрішньовенного введення. Експериментальні дані свідчать про те, що епілептичні припадки можуть індукувати нейрональними антитілами. Тому порушення імунного статусу при епілепсії, як і можливий аутоімунний характер захворювання, вже не є одкровенням для неврологів і епілептології. Донорські імуноглобуліни містять антитіла, спрямовані проти різних аутоантитіл (ААТ), що (теоретично) може «відключити» передбачувану продукцію нейрональних ААТ. Крім того, як і стероїдні гормони, їм: муноглобуліни здатні надавати неспецифічний імунний ефект, що знижує частоту нападів. Швидка відповідь, що відзначається у деяких пацієнтів на високі дози внутрішньовенних імуноглобулінів, дозволяє припускати, що описувана терапія має прямим антіепі-лептіческіе дією, не залежних від будь-якого впливу на імунну систему. Ефективність введення високих доз імуноглобулінів може виражатися в досягненні 30% клінічних ремісій, а також в 30% випадків - у зменшенні числа епілептичних нападів. Інфузії внутрішньовенних імуноглобулінів успішно застосовуються при синдромі Леннокса-Гасто та ряді інших рефрактерних епілепсій. Разові дози, які варіюють від 100 до 1000 мг / кг / добу, звичайно повторюють з інтервалами в 1-3 тижнів. Загальна тривалість терапії визначається емпіричним шляхом. Передбачається, що якщо клінічний ефект не був зафіксований після 3-х разових інфу-зій, то і надалі він навряд чи буде отриманий. Діти з підтвердженим дефіцитом 2-го підкласу 1д З і 1д А отримують очевидну користь, хоча у більшості паціен-тов- «респондерів» (реагують на терапію) будь-які явні ознаки імунної дисфункції відсутні. При використанні імуноглобулінів слід пам'ятати про їх порівняно високу вартість і потенційному (хоча і нечастому) ризик розвитку анафілактичних реакцій або передачі з цими препаратами крові специфічних інфекцій. Створення та промислове виробництво вітчизняних імуноглобулінів для внутрішньовенного введення дозволяє знизити вартість проведеного лікування. Противірусні препарати (ацикловір та ін.) Володіють істотною ефективністю при лікуванні деяких різновидів епілепсій, що розвилися внаслідок вірусного інфікування (в першу чергу, вірусами герпесу різних типів). У роботах І. І. Протас зі співавторами (1993,2000) вказується, що хоча питома вага хронічного герпетичного енцефаліту типу Расмуссена серед дорослих досить низький, в дитячій популяції він зустрічається набагато частіше. Хоча щодо етіології синдрому Расмуссена в даний час немає єдиної думки, дані про спроби включення противірусних препаратів в комплексну терапію цього стану, що супроводжувалися досягненням чіткого клінічного ефекту, неодноразово публікувалися. Зокрема, В. Е. Мас Ьас Иап е! а1. (1996) повідомляє про успішне застосування ганцікповіра при лікуванні данно-го епілептичного синдрому. Ми маємо в своєму розпорядженні власним досвідом успішного використання ацикловіру при синдромі Расмуссена, результатом якого стало досягнення стабільної та тривалої ремісії. Противірусне лікування доцільно проводити на тлі продовження підібраною базової терапії (з використанням традиційних та / або нових АЕП). Акупунктура. Незважаючи на загальну концепцію відмови від більшості наявних методів фізіотерапії при пароксизмальних станах (включаючи епілепсію), іглорефлек-сотерапія продовжує застосовуватися при цьому захворюванні. Автореф. Автореф. наук. Під ред. com