Алгоритми і стандарти діагностики алергічного риніту | Записки ЛОР-лікаря

                                    Обов'язкові лабораторні дослідження Клінічний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз на 10 днів) RW, ВІЧОбщій аналіз сечі (1) Цитологічне дослідження мазків з порожнини носа (1) Додаткові лабораторні дослідження (1) Посів виділень з носа на інфекційну флору Біохімічне дослідження крові (білірубін, АЛТ, АСТ, сечовина крові, глюкоза) Цитологічне дослідження біоптату Обов'язкові інструментальні дослідження Рентгенографія ППН (1) Додаткові інструментальні дослідження ЕКГ (1) ріноманометрія передня Акустична ріноманометрія (1) Дослідження нюху за допомогою методу смужок (2) Обов'язкове алергологічне обстеження Шкірні тести з атопическими алергенами (prick, скаріфакіціонние) Додаткове алергологічне і імунологічне обстеження Проведення провокативні назальних тестів Визначення загального сироваткового Ig EОпределеніе специфічних Ig EОпределеніе Ig A, Ig M, Ig GОпределеніе підкласів Ig GОбязательние консультації фахівців Алерголог-імунолог Оториноларинголог Постановка діагнозу алергічного риніту грунтується на наступних перерахованих нижче даних. 1. Анамнез захворювання та спадковість мають першорядне значення в діагностиці АР. Точна і своєчасна діагностика АР на ранніх стадіях, коли захворювання протікає без ускладнень, полісенсібілізаціі, неспецифічної гіперчутливості, дозволяє провести ефективне етіопатогенетичне лікування і реабілітацію хворих. Одним із провідних методів в распознования АР є алергологічний анамнез. Розрізняють сімейний і власний і алергологічний анамнез. З'ясування анамнезу має мету: Встановити можливість спадкової схильності до виникнення АР. Генетичні компоненти у виникненні АР відіграють істотну роль. При вивченні сімейного анамнезу звертають увагу на алергічні захворювання у родичів, особливо матері. Так, при наявності атопічного захворювання в обох родичів, існує небезпека в 40-60% випадків мати алергічні захворювання у дитини, за наявності його в одного з батьків - у 20%. За нашими даними позитивний сімейний алергологічний анамнез встановлений у 46,1% хворих. Особливу увагу при вивченні власного аллегологіческого анамнезу звертається на наявність супутніх алергічних захворювань в сьогоденні або в минулому самого хворого, на непереносимість тих чи інших продуктів харчування і лікарських препаратів, на контакти з тваринами птахами, на застосовувані (або використовувані) парфюмерно-косметичні препарати, засоби побутової хімії, на професійну діяльність, захоплення (акваріум, голуби, квіти, робота з деревиною). У наших спостереженнях власний алергологічний анамнез був позитивним у 66,9% хворих. Виявити зв'язок між факторами навколишнього середовища і розвитком АР. При виявленні цих скарг хворого необхідно враховувати терміни появи симптомів АР в залежності від пори року, доби, місця перебування. Це важливо уточнити, так як при САР піки виражених клінічних проявів у Криму припадають на лютий-травень (цвітіння дерев) і на серпень-жовтень (цвітіння бур'янів). У хворих КАР з сенсибілізацією до кліщів домашнього, грибків самопочуття гірше під час перебування в будинку, погіршення стану виникає при прибиранні квартири. Поліпшення стану хворого при зміні місця проживання (відпустка, відрядження) свідчать про побутову сенсибілізацію. Погіршення стану в сиру погоду може вказувати на сенсибілізацію до цвілевих грибів. Імовірно визначити групи алергенів, які могли зумовити виникнення АР. Якість відповідей хворого залежить від якості лікарських питань. Досвідчений дослідник часто на підставі анамнезу може поставити Можливий діагноз. Для проведення цієї трудомісткої роботи необхідно використовувати спеціальні опитувальні листи. До кінця вивчення алергологічного анамнезу ми повинні ясно уточнити маємо ми сезонний або цілорічний алерген, чи мова йде про професійні аллергенах або непереносимості їжі, щоб можна було намітити цілеспрямоване проведення подальших діагностичних кроків. При расспросе пацієнта, як правило, вдається встановити або сезонний характер появи типових симптомів риніту, або їх поява при контакті з певними носіями алергенів. Дещо складніше діагностика КАР, але й тут можуть бути встановлені деякі закономірності, наприклад, при алергії до кліщів домашнього пилу типово поява симптомів риніту в ранкові години, коли пацієнт прокидається і починає заправляти постіль. Повинні бути обов'язково враховані можливі захворювання нижніх дихальних шляхів, шкірні симптоми і харчова алергія, так як ці стани зазвичай тісно пов'язані з рінітом2. Огляд пацієнтів. Зовнішній огляд хворого і бесіда з ним дозволяють виявити ознаки АР: Часто відзначається закрита гугнявість. Рефлекторний кашель. «Алергічні окуляри» (темні кола під очима). Сіпання кінчика носа. «Алергічний салют» (намагаючись зменшити свербіж і полегшити носове дихання, хворий потирає кінчик носа долонею знизу вгору або по дотичній). Постійно відкритий рот, сухі, потріскані губи. Набрякле обличчя з червоними очима. Почервоніння і мацерація шкіри навколо крил носа і під верхньою губою. Розширення спинки носа. Наявність, частіше у дітей, поперечної гиперемированной складки в області спинки носа (трикутного хряща), так як вони постійно масажують дану ділянку через свербіння в порожнині носа. Ріноскопіческіе та ендоскопічні методи дослідження. Вони не дозволяють виявити ознаки патогномонічні для АР, але ретельний огляд порожнини носа дає можливість виявити зміни, які в сукупності з іншими методами дослідження підтверджують алергічний характер запалення. При передній і задній риноскопії враховується колір слизової оболонки, набряклість, характер виділень. При загостренні САР забарвлення слизової оболонки нижніх і середніх носових раковин варіює від яскраво-червоної до блідо-рожевою з плямами Воячека, сіро-синюшного і мармурово-білою. У хворих з КАР також виявляється нерівномірне забарвлення слизової оболонки нижніх і середніх носових раковин від блідої («фарфорового») до блідо-ціанотичною з плямами Воячека, синюшної. При загостренні КАР також може спостерігатися яскраво-червона слизової оболонки. Така мінливість забарвлення обумовлена ??порушенням функції парасимпатичної і симпатичної нервової системи, а також особливостями васкуляризації слизової оболонки порожнини носа. Відзначається набряк слизової оболонки нижніх і середніх носових раковин. Часто він настільки виражений, що слизова оболонка раковин стикається з носовою перегородкою. При КАР на носовій перегородці в хрящової відділі також виявляється набряклість і гіперплазія слизової оболонки. Тому необхідно проводити повторний огляд після застосування місцевих деконгестантів (судинозвужувальних крапель), щоб можна було добре оглянути середній носовий хід, задні відділи порожнини носа і носової перегородки, де часто виявляються гребені, шпильки. Нерідко виявляються поліпозні зміни переднього кінця середньої носової раковини і слизової оболонки середнього носового ходу, дрібні поліпи світло-сірого або синюшного кольору, виходять з клітин гратчастого лабіринту. При загостренні процесу поліпи збільшуються в розмірі і значно ускладнюють носове дихання. Обов'язково повинна проводиться задня риноскопія. При цьому, як правило, виявляються: гіпертрофія і набряклість задніх кінців нижніх і середніх носових раковин, забарвлення яких зазвичай відповідає кольору слизової оболонки передніх кінців. валикоподібні потовщення слизової оболонки задніх відділів сошника, звужують просвіт хоан. стікання слизового, рідкого або слизисто-водянистого секрету. хоанального поліпи. При загостренні АР виявляється гіпертрофія, блідість і набряклість лімфоїдної тканини носоглотки. Тому питання про видалення аденоїдних вегетацій треба вирішувати тільки після стихання алергічного процесу в порожнині носа, в період стійкої ремісії. При КАР патологічні зміни слизової оболонки порожнини носа зберігаються навіть в період ремісії. Кількість секрету і його якість залежать від фази АР. При загостренні процесу кількості секрету збільшується, він стає пінистим, водянистим, слизовим, дратує шкірні покриви передодня носа і верхньої губи. У стадії ремісії в порожнині носа виявляються помірне або убоге кількість густого слизового або слизово-гнійного секрету. Цитологічне дослідження носового секрету. Є простим, надійним і доступним кожному лікарю методом діагностики АР. За інформативності цитологічний метод дослідження носового секрету при АР зіставимо з Гистоморфологические вивченням слизової оболонки носа. Важливим є виявлення в носовому секреті еозинофілів і тучних клітин. Еозинофілія у виділеннях з порожнини носа є більш постійним і найбільш достовірною ознакою АР. Нами еозинофілія в носовому секреті при КАР виявляється у 79,6% хворих. Доцільно для діагностики АР визначати еозинофіли в периферичної крові і крові «шокового органу» (з нижньої носової раковини). Ми приймаємо за еозинофілію вміст еозинофілів в периферичної крові вище 4%. Деякі автори пропонують звертати увагу не тільки на рівень еозинофілів, а й сегментоядерних нейтрофілів і їх процентне співвідношення Е * 100 / С. підрахунок проводиться на 100 клітин крові. Якщо коефіцієнт більше одиниці, то рівень еозинофілів вважають підвищеним. Переважання сегментоядерних нейтрофілів (при коефіцієнті менше одиниці) вказує на інфекційний генез захворювання. За нашими даними еозинофілія в периферичної крові у хворих КАР виявлена ??у 33,5% хворих, при середньому вмісті еозинофілів 4,4%. Еозинофілія крові з нижньої носової раковини («шокового органу») встановлена ??у 74,3%, при середньому вмісті еозинофілів 9,1%. Виражена еозинофілія дозволяє з більшою впевненістю говорити про алергічному генезі захворювання. Найбільш інформативним у діагностиці АР, за нашими даними, є цитологічне дослідження секрету порожнини носа і крові з «шокового органу» (нижньої носової раковини) .3. Шкірне тестування дозволяє виявити прічіннозначімимі алергени і встановити алергічну природу риніту. Тест уколом (прик-тест) є найбільш технологічним, уніфікованим серед усіх шкірних проб, практично виключає неспецифічні реакції за рахунок подразнення шкіри, реакції її судин. Його переваги перед іншими шкірними пробами наступне: Велика специфічність, Висока технологічність, Повна уніфікованість, Мінімальна травматичність, естетичність, Мінімальна небезпека анафілактичних реакцій, Менша витрата алергенів. Необхідно нагадати, що в Україні зареєстровано пластикові ланцети для ротаційного тесту уколом. Як доведено дослідженнями Б., М. Пухлика і В. Б. Русанової (1999), додаткове проворачивание (ротація) ексцентрично розташованого списи ланцета на 180 градусів в обидві сторони сприяє кращому проникненню АГ в шкіру і значно підвищує інформативність тесту - за термінологією авторів - «ротаційний тест уколом». Одночасно можна поставити 20 тестів уколом з АГ. Наші багаторічні дослідження показали, що постановка тесту-уколом з пилковими АГ є безпечною навіть в сезон цвітіння відповідних рослин, з побутовими епідермальними алергенами - при активному перебігу АР і БА. Протипоказанням для проведення шкірного тестування є наявність: загострення основного захворювання; гострих інтеркурентних інфекційних захворювань; туберкульозу та ревматизму в період загострення процесу; нервових і психічних захворювань у період загострення; хвороби серця, печінки, нирок і системи крові у стадії декомпенсації; анафілактичного шоку в анамнезі; вагітності та періоду лактації. Не рекомендується проведення алергологічного обстеження в повному обсязі дітям до 3-річного віку і дорослим старше 55 років. Рекомендується утриматися від проведення шкірних проб хворим в період лікування стероїдними гормонами, Бронхоспазмолітичний засобами та антигістамінними препаратами (ці медикаменти можуть знижувати шкірну чутливість), а також після гострої алергічної реакції, так як в цей період проби можуть виявитися негативними за рахунок виснаження шкірно-сенсибилизирующих антитіл . Техніка проведення: шкіру протирають 70% розчином етилового спирту і просушують. На шкіру передпліччя, відступивши на 10 см від ліктьового згину з інтервалом 2 см наносять краплі розчинів в такій послідовності: розчин гістаміну (позитивний контроль), тест-контрольна рідина (негативний контроль), розчин алергенів. Стерильними одноразовими ланцетами для тесту уколом, окремим для кожного алергену і контролів, через краплі проводять прокол шкіри до упору обмежувача ланцета. Компакт-ланцетами проводять так званий ротаційний тест уколом: після проколу ланцета до упору затримують спис ланцета в шкірі 3 секунди, потім повільно проводять оборот в шкірі на 180 градусів в одну й іншу сторону, що покращує доступ алергену в шкіру. Після проведення тестів ланцети утилізуються. Через 5-10 хвилин стерильними ватними тампонами промокають надлишок кожної рідини в місці проколу (ватний тампон повинен бути окремим для кожної рідини). Про специфічну реакція на алерген судять лише за відсутності реакції на тест контрольну рідину і при присутності позитивної реакції на гістамін. Папула при позитивних реакціях на прик-тест трохи менше, ніж при скаріфікаціонних пробах, у зв'язку з чим вона повинна оцінюватися таким чином: Типи алергічних реакцій Розмір папули, мм Отріцательная0Сомнітельная1-2Положітельная3-7Виражено положітельная8-12Гіперергічная13 і більше Методи лабораторної діагностики Основними показаннями для призначення лабораторних методів аллергодиагностики, які проводяться in vitro, є: ранній дитячий вік; пацієнти з високим ступенем сенсибілізації; безперервно рецидивуючий перебіг захворювання без періодів ремісії; неможливість скасування антигістамінних та інших препаратів; полівалентна сенсибілізація, коли відсутня можливість проведення тестування in vivo відразу з усіма передбачуваними алергенами в обмежені терміни обстеження; різко змінена реактивність шкіри; псевдопозитивний або помилково негативні результати при шкірному тестуванні; уртикарний дермографізм. Основними перевагами методів специфічної діагностики in vitro є: безпека для хворого; можливість проведення дослідження в разі, коли пацієнт перебуває від алерголога на великій відстані і доставлена ??лише сироватка хворого; недостатня кількість крові для дослідження. У клінічній практиці найбільш широко використовуються наступні методи специфічної діагностики, проведені in vitro: метод імуноферментного аналізу (ІФА) для визначення специфічних Ig E; радіоаллергосорбентний тест (РАСТ) для виявлення специфічних Ig E; непрямий базофільний тест (тест Шеллі); прямий базофільний тест (тест Шеллі); реакція специфічного вивільнення гістаміну з базофілів периферичної крові хворого (по P. Scov, S. Norne, B. Weeke). ІФА, радіоаллергосорбентний тест, непрямий і прямий базофільні тести є допоміжними методами специфічної аллергодиагностики при реакціях негайного типу. Імуноферментний аналіз в даний час є одним з поширених методів дослідження. За допомогою ІФА проводиться кількісне визначення аллергенспецифических Ig E в крові хворого. Принцип методу полягає в тому, що на першому етапі дослідження випробуваний алерген ковалентно зв'язується з твердою фазою (паперовий диск, активоване полімер та ін.). При додаванні сироватки хворого відбувається зв'язування алергену, фіксованого на твердій фазі, з антитілом, якщо в сироватці присутні відповідні даного алергену антитіла. Після відмивання незв'язаних Ig E додаються антитіла проти Ig E, мічені флуорохромом (пероксидазою хрону, бета-галактозидази та ін.). Відбувається утворення комплексу: алерген на твердій фазі + специфічний Ig E + антитіла анти-Ig E (антитіла проти Ig E). Незв'язана антитіла видаляються. Рівні специфічного Ig E-зв'язування визначаються за інтенсивністю світіння (реакція оцінюється в інтервалі 1-4 класу). Чим вище показник світіння по відношенню до негативного контролю (сироватка, в якій відсутні специфічні Ig E-антитіла), тим більше специфічних Ig E в сироватці пацієнта. Специфічний характер реакції враховується на основі позитивного контролю (Ig E-зв'язування інтенсивністю 4 класу). Цінність цього методу полягає в тому, що для його проведення відразу з великою кількістю алергенів потрібна невелика кількість сироватки.