Анальний нетримання, нетримання калу - Медичний центр «Доктор Плюс» Єкатеринбург

 Анальний нетримання є наслідком порушення функції анального м'язового жому з частковим або повним порушенням довільного ілінепроізвольного утримування вмісту товстої кишки. У нормі замикальний апарат прямої кишки здатний утримувати тверде, рідке і газоподібне кишковий вміст не тільки при різних положеннях тіла, але і при фізичних вправах, кашлі, чханні і т. Д. Утримання кишкового вмісту забезпечується складною взаємодією чутливої ??зони рецепторного апарату прямої кишки анального каналу , провідних нервових шляхів, спинного та головного мозку і м'язових структур внутрішнього і зовнішнього сфінктерів. Крімтого, на функцію анального тримання впливають такі фактори, як можливість герметичного змикання анального отвору, його щелевидная форма, узгоджена моторно-евакуаторної діяльність товстої кишки. У розвитку анального нетримання виділяють порушення м'язових структур і нервово-рефлекторну патологію. Вимкнення рефлекторного або нервово-м'язового ланки в складній системі анального утримання обумовлює різні клінічні прояви анальної недостатності. Так випадання функції зовнішнього сфінктера веде до нетримання кишкового вмісту в момент наповнення прямої кишки. При цьому пацієнт при збереженому позиви на дефекацію не може утримати кишковий вміст при наповненні прямої кишки. При порушенні іннервації внутрішнього сфінктера нетримання настає в момент відключення свідомого контролю функції сфінктера під час сну, емоційних напружень. При ураженні рецепторного апарату дистального відділу прямої кишки відсутня позив на дефекацію і наявність у ній кишкового вмісту сприймається тільки з періанальної шкіри. При ураженні центральної нервової системи відбувається порушення зв'язку і координації дій зовнішнього та внутрішнього сфінктерів. Відповідно до причин виникнення виділяють наступні види анального нетримання: післяпологове; посттравматичний; функціональне і вроджене. Найбільш частою причиною нетримання є пошкодження запирательного апарату прямої кишки, найчастіше пов'язані з родовою або операційною травмою. Потім за частотою слід функціональна недостатність анального сфінктера, обумовлена ??захворюваннями периферичної або центральної нервової системи. На третьому місці стоять різні аноректальні вади розвитку, які в більшості спостережень супроводжуються недостатністю анального сфінктера. Найбільш частою причиною післяпологового анального нетримання є розриви промежини III ступеня з пошкодженням анального сфінктера, що відбуваються під час пологів. Цей факт зумовлений тим, що ушивання післяпологових дефектів ректовагінальной перегородки нерідко супроводжується нагноєнням рани, розбіжністю швом, розвитком рубцевих тканин, що призводить до порушення функції анального сфінктера. Досить частою причиною виникнення анального нетримання є травматичне пошкодження запирательного апарату прямої кишки. Серед факторів, що призводять до недостатності анального сфінктера, найпоширенішим є операційна травма його м'язових волокон під час втручань з приводу різних захворювань дистального відділу прямої кишки і промежини. Ступінь ризику пошкодження сфінктера особливо велика при операціях з приводу свищів прямої кишки. З інших причин виникнення посттравматичної недостатності анального сфінктера слід зазначити побутову травму типу «падіння на кіл», травматичні розриви прямої кишки сторонніми тілами, насильницькі дії і т. Д. Функціональні порушення запирательного апарату прямої кишки обумовлені нервово-рефлекторними розладами і вираженими вторинними змінами м'язових структур тазового дна і анального каналу. Причиною цих порушень найчастіше бувають супутні захворювання прямої та ободової кишки. Так нерідко атонія сфінктера заднього проходу виникає при проктитах і колітах. При цих захворюваннях в результаті запального процесу порушується стан рецепторного апарату, страждає моторна функція товстої кишки. Постійне розтягнення анального сфінктера, що виникає при випаданні гемороїдальних вузлів і тривалому випаданні прямої кишки, може вести до зниження скорочувальної здатності запирательного апарату прямої кишки. Вроджена недостатність анального сфінктера зустрічається досить рідко і зумовлена ??двома основними причинами: 1) вроджені порушення центральної або периферичної іннервації прямої кишки, що зустрічаються при незаращении дужок крижових хребців, грижі спинного мозку; 2) атрезія (недорозвинення) анального каналу з повним або частковим відсутністю замикальних апарату прямої кишки. Виділяють три ступені клінічного прояву недостатності сфінктера заднього проходу, відповідно до яких визначають вибір лікування. При I ступеня хворі не утримують гази, при II ступеня - до цього симптому приєднується нетримання рідкого калу, при III ступеня - хворі не можуть утримати всі елементи кишкового вмісту. Нерідко анальний нетримання поєднується з ректовагінальной свища, норицями прямої кишки, сужениями анального каналу, вираженим рубцевим процесом після неодноразово перенесених операцій, що значно ускладнює лікування. Діагноз недостатності анального жому, насамперед, заснований на скаргах на нетримання кишкових газів і калу. При об'єктивному дослідженні визначається наявність і протяжність рубцевого процесу, поширення його в межах стінки анального каналу, еластичність і протяжність сфінктера, збереження і стан м'язів тазового дна, анатомічні співвідношення м'язових і кісткових структур таза. Оцінюється тонус сфінктера заднього проходу, характер його скорочення, анальні рефлекси. Обов'язковими є ректороманоскопія і рентгенологічне дослідження прямої та ободової кишки для виявлення, як супутніх змін, так і стану тазового дна. За свідченнями у хворих з післяпологовий травмою та ректовагінальной свища проводять дослідження ступеня чистоти піхви. Велике значення в діагностиці та оцінці ступеня поширеності рубцевого процесу і вираженості недостатності анального сфінктера мають фізіологічні методи дослідження (сфінктероманометрія, ульразвукового дослідження тазового дна і анального сфінктера). Лікування Консервативна терапія в якості основного виду лікування показана при I-II ступеня слабкості запирательного апарату прямої кишки у хворих з неорганічної недостатністю сфінктера заднього проходу при порушенні нервово-рефлекторних зв'язків на різних рівнях, атрофії м'язових волокон анального сфінктера, пов'язаного зі змінами центральної нервової системи. Консервативне лікування включає електростимуляцію м'язів анального жому та промежини, комплекс лікувальної фізкультури та медикаментозну терапію. Електростимуляція активно впливає на запірательний апарат прямої кишки, збільшує тонічне напруження м'язів. Лікувальна фізкультура спрямована на збільшення сили, поліпшення скорочувальної здатності м'язів. Медикаментозне лікування спрямоване на поліпшення збудження в нервово-м'язових синапсах і діяльності м'язової тканини. Хірургічне лікування проводять більшості хворих з органічною слабкістю сфінктера заднього проходу без виражених нервово-рефлекторних порушень. Показанням до хірургічної корекції служать дефекти сфінктера різних розмірів, поширення рубцевого процесу на м'язи запирательного апарату прямої кишки, деформація стінок анального каналу з порушенням його герметичності. Комбіноване хірургічне лікування показано хворим зі слабкістю анального жому, що розвилася в результаті випадання прямої кишки або гемороїдальних вузлів, порушенням анатомічних взаємовідносин м'язів запирательного апарату. При змішаній формі нетримання з ураженням нервових і м'язових структур необхідно проводити комплексне лікування як в до - так і в післяопераційному періоді. Протипоказанням до хірургічної корекції є порушення рецепторного апарату провідних шляхів або ураження центральної і периферичної нервової системи, иннервирующей органи малого тазу при якому будь-яке оперативне втручання виявиться неефективним. Вибір і характер оперативного втручання індивідуальний і визначається локалізацією дефекту м'язів по окружності анального каналу, протяжністю і рівнем поширення рубцевого процесу. Діапазон втручань досить великий від сфінктеропластіка при обмежених формах ураження до необхідності переміщення м'язів із сусідніх областей з повним заміщенням анального сфінктера. Застосування консервативного та хірургічного лікування дає можливість домогтися поліпшення функції утримання у більшості пацієнтів, при цьому слід пам'ятати про необхідність раннього звернення за допомогою колопроктолога, т. К. З плином часу відбувається посилення наявних порушень у вигляді атрофії м'язових структур і прогресивного ослаблення нервово-м'язових зв'язків .