Вивихи і підвивихи нижньої щелепи - Стоматологія, Височно-нижньощелепний суглоб - Хірургія та лікування

    Вивихом називають стійке зміщення головки нижньої щелепи за межі її фізіологічної рухливості, яке викликає порушення функції суглоба. При вивиху нижньої щелепи відбувається повне порушення дотику суглобових поверхонь, при якому суглобова головка розташовується кпереди від суглобного горбка. При підвивихи (неповному вивиху) нижньої щелепи зберігається частковий контакт суглобових поверхонь, хоча суглобова головка нижньої щелепи також злегка заходить за вершину суглобового горбка або встановлюється у його вершини. Вивихи і підвивихи нижньої щелепи складають 3-6% вивихів, спостережуваних у людини. Вони частіше зустрічаються у жінок середнього і літнього віку, що пояснюється анатомічними особливостями СНЩС (менш потужним зв'язковим апаратом, меншими глибиною суглобової ямки і розмірами суглобового горбка). Залежно від причини вивихи і підвивихи бувають: травматичними, пов'язаними з форсованим насильницьким рухом у суглобі (удар, падіння на підборіддя, позіхання, надмірне відкривання рота при крику або стоматологічних маніпуляціях та ін.); звичними, зумовленими недостатньою висотою суглобового горбка і значним розтягуванням суглобової капсули, які частіше зустрічаються у літніх людей, а також при епілепсії, подагрі, ревматизмі, безграмотному вправлении травматичного вивиху і недостатньою за термінами фіксації нижньої щелепи; патологічними, які є наслідком гострих і хронічних захворювань СНЩС, особливо деформуючий артроз СНЩС. Залежно від напрямку зміщення суглобової головки нижньої щелепи розрізняють вивихи і підвивихи передні і задні, односторонні і двосторонні. Найчастіше зустрічаються передні двосторонні вивихи і підвивихи. При такому вивиху в СНЩС рот широко відкритий, щоки і жувальні м'язи уплощени і напружені, підборіддя зміщений вниз і ззаду. Рухи нижньої щелепи істотно обмежені і можливі тільки у бік подальшого відкривання рота. Хворий відчуває біль, мова, ковтання утруднене, жування неможливо. Слина випливає з порожнини рота. Відзначається западіння тканин наперед від козелков вуха. При дослідженні суглобової головки з боку зовнішнього слухового проходу її руху не визначаються. При пальпації суглобова головка прощупується під виличної дугою попереду суглобового горбка. При односторонньому вивиху рот напіввідкритий, можливі незначні рухи нижньої щелепи за рахунок «здорового» СНЩС, підборіддя зміщений вперед і в «здорову» сторону. Біль незначна, мова, ковтання і жування істотно утруднені. Клінічна картина підвивиха в СНЩС характеризується тим, що при широкому відкриванні рота або позіханні нижня щелепа короткочасно фіксується в стані найбільшого відведення донизу, а потім самостійно або при невеликому допоміжному зусиллі рук вправляється. Підвивихи в СНЩС зазвичай бувають хронічними. Для уточнення діагнозу: вивих або підвивих нижньої щелепи, виключення її переломів, необхідно виконати рентгенографію нижньої щелепи в передній і обох бічних проекціях і обстежити СНЩС з обох сторін. Вправлення вивихів в СНЩС проводиться за невідкладними показаннями. Рентгенограма СНЩС при звичному підвивихи Лікування при передніх вивихах СНЩС полягає в їх вправлении, яке виконують наступним чином. Хворого саджають на стілець або табурет так, щоб нижня щелепа знаходилася на рівні ліктьового суглоба опущеної руки лікаря. Голова хворого повинна ззаду мати опору або її фіксує помічник лікаря. Лікар знаходиться спереду від хворого і перед вправлением вивиху обгортає великі пальці обох рук марлевими серветками або бинтом (для зменшення ковзання пальців по зубах і щоб уникнути пошкодження пальців), встановлює їх справа і зліва на жувальні поверхні молярів, а при відсутності їх - на слизову оболонку альвеолярної дуги нижньої щелепи безпосередньо наперед від її гілки, рештою ж пальцями фіксує щелепу знизу. Потім плавно і поступово лікар зверху вниз посилює тиск великими пальцями на моляри (альвеолярную дугу) і одночасно іншими пальцями зовні здійснює тиск на підборіддя знизу вгору, відтягуючи нижню щелепу вниз. При цьому суглобові головки зміщуються трохи нижче рівня суглобових горбків і для їх занурення в суглобові ямки слід долонями злегка натиснути на підборіддя спереду назад, а великі пальці відвести в переддень порожнини рота, щоб вони не перешкоджали змиканню щелеп. Зісковзування суглобових головок з горбків і повернення їх в суглобові ямки супроводжуються характерним м'яким клацали звуком, який обумовлений рефлекторним стисненням щелеп. Після вправлення вивиху СНЩС з метою обмеження руху в суглобі і попередження рецидиву захворювання необхідно нижню щелепу зафіксувати на 5-7 днів підборіддя-тім'яної пов'язкою (у тому числі з сітчасто-трубчастого бинта) або стандартної подбородочной пращею з еластичним витяжкою до шапочці, а також в цей період рекомендувати хворому щадну дієту. Місцеве інфільтраційне або провідникове знеболення (краще по Берше-Дубову) показано хворим, у яких є виражений больовий синдром, так як додаткове розтягнення капсули СНЩС при вправленні нижньої щелепи призводить до посилення больової реакції. Це в свою чергу може утруднити повернення суглобової головки в суглобову ямку. Загальне знеболювання показано хворим з рефлекторної контрактурой жувальної мускулатури. Загальне знеболювання викликає розслаблення м'язового тонусу і вправлення вивиху СНЩС не викликає ускладнень. Крім того, у хворих з застарілим вивихом СНЩС також слід здійснювати спробу вправлення під загальним знеболенням або під потенцированной місцевою анестезією. Якщо вивих СНЩС тривалий час залишається невправленії, то амплітуда руху нижньої щелепи незначно збільшується, але функція жування при цьому не відновлюється. У подальшому такі вивихи СНЩС, які називають «застарілими», вправити досить складно. Після вправлення вивиху СНЩС для попередження рецидиву захворювання обмежують рухи нижньої щелепи в СНЩС шляхом накладення на 7-10 днів підборіддя-тім'яної пов'язки і рекомендують хворому щадну (челюстную) дієту. У поодиноких випадках при деформованому внутрішньосуглобовому диску, застарілих вивихах, рубцевих змінах суглобової капсули і параартікулярних тканин, після безуспішних спроб вправляння вивиху СНЩС доводиться вдаватися до хірургічного втручання. Видалення деформованого внутрішньосуглобового диска, розсічення рубцово змінених параартікулярних тканин, які зазвичай виконуються під загальним знеболенням. У випадках застарілих вивихів іноді показана резекція головок нижньої щелепи з наступною (через 5-7 днів після операції) активної механотерапією (Балон Л. Р., 1979). Лікування хворих звичними вивихами і підвивихи направлено на обмеження відкривання рота, що здійснюється за допомогою ортопедичних апаратів (Петросова Ю. А., Іванова А. С., Шредера, Ядров К. С., Помаранчевої-Урбанської, Міняєва В. А.), і зміцнення зв'язкового апарату СНЩС за рахунок зменшення величини суглобової капсули та оптимізації тонусу жувальних м'язів. Для цього використовують методи фізіотерапії (гальванізація, електрофорез лікарських речовин), масаж жувальних м'язів, міогімнастику за методикою І. С. Рубінова. Найбільш простими і ефективними хірургічними методами лікування звичних вивихів СНЩС вважають методику Рауеру, спрямовану на збільшення висоти суглобового горбка, для чого поднадкостнично в область суглобового горбка вводять ауто- або аллохрящ. Рідше використовують методику поглиблення суглобової ямки за рахунок видалення внутрішньосуглобового диска (меніскектомія), а також переміщення внутрішньосуглобового диска з горизонтального у вертикальне положення зі зміцненням його за допомогою швів попереду суглобової головки. Можливо зменшити розміри капсули суглоба і (або) зміцнити її пересадкою фасції або здійснити динамічне підвішування нижньої щелепи за допомогою аллосухожілія (Іванов А. С., Александров Н. М., 1981). Вивихи СНЩС вкінці зустрічаються дуже рідко. Це може відбуватися в результаті сильного удару спереду назад в підборіддя при зімкнутих зубних рядах. При задньому вивиху СНЩС суглобова капсула може розриватися, а суглобова головка нижньої щелепи проникати під кісткову частину зовнішнього слухового проходу і встановлюватися допереду соскоподібного і латеральнее шиловидного відростків. Можливий перелом передньої стінки зовнішнього слухового проходу. При задніх вивихах СНЩС хворі відчувають сильний біль в області суглобів. Підборіддя зміщений назад, зуби частково стиснуті. Нижні різці впираються в слизову оболонку піднебіння. Рухи нижньої щелепи, жування і речеобразования нездійсненні, ковтання утруднене. Через зсув нижньої щелепи і язика вкінці можливе порушення дихання, через що деякі хворі приймають вимушене положення з опущеною допереду головою. Може спостерігатися кровотеча з зовнішніх слухових проходів, які звужені. Рентгенологічне обстеження в таких випадках необхідно для виключення переломів мищелкових відростків нижньої щелепи. Вправлення заднього вивиху СНЩС аналогічно вищеописаному при усуненні переднього вивиху СНЩС. Відмінність полягає в тому, що після відтягування нижньої щелепи донизу переміщують вперед, а по завершенні вправляння фіксуючу пов'язку накладають на 2-3 тижнів. Вивихи внутрішньосуглобового диска спостерігаються при надмірній його рухливості, виникають при незначному відкриванні рота і супроводжуються невираженою блокуванням СНЩС, яка відзначається по утрудненого відкриванню рота (обмеження екскурсії суглобових головок в момент вивиху внутрішньосуглобового диска). Захворювання виявляється за допомогою двухконтрастной артрографії, артротомографіі, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії. Вивих диска хворі зазвичай вправляють самостійно, виробляючи руху нижньою щелепою вправо і вліво і натискаючи пальцем на область СНЩС. "Захворювання, пошкодження і пухлини щелепно-лицевої ділянки" під ред. А. К. Іорданішвілі