Вивих зуба - Ортодонтія, Лікування при травмах щелепно-лицьової області - Хірургія та лікування

    Вивихи зубів досить часто зустрічаються в дитячій стоматологічній практиці і, за даними Ю. І. Бернадського і А. А. Колесова, становлять майже 6% всіх травм щелепно-лицьової області. Вивих зуба частіше спостерігається у дітей в періоді тимчасового прикусу, чому сприяє зменшення довжини коренів в період розсмоктування коренів тимчасових зубів і формування коренів постійних зубів. Клінічна картина залежить від тяжкості вивиху (повний або неповний), яка в свою чергу визначає лікувальну тактику. При неповному вивиху відбувається зміщення зуба, який не завжди одномоментно вдається вправити. Шинування в таких випадках представляє певні труднощі, особливо якщо з моменту травми пройшло 1-2 дні. З 1981 р на кафедрі стотатологіі дитячого віку дитячої щелепно-лицевої хірургії та імплантології ХДМУ для лікування неповного вивиху молочних і постійних зубів у дітей застосовують одночелюстной шини, які одночасно є репоніруют і фіксують. Лікування молочних зубів проводять дітям 3-7 років в тих випадках, коли резорбція кореня становила не більше 1/2 його довжини. У змінному і постійному прикусі шини застосовують при вивиху постійних зубів з формувалися або сформованими коренями. Освіта коренів відбувається в звичайні терміни. У 2 дітей 7 років з вбитими вивихами спостерігалася затримка формування кореня на 5 міс., Що, мабуть, було пов'язано з порушенням зони росту під час травми. Шину виготовляють з ортодонтичного дроту довжиною 8-10 см і діаметром 0,6-0,8 мм. Як показано, на малюнку (2А-В), вона складається з відростків для фіксації (1), частини, що фіксує зуб (2), яка активується частини у вигляді петель (3). Шина фіксується до 2-3 здоровим зубам по боках від вивихнутого зуба бронзово-алюмінієвим дротом. Виготовляється вона індивідуально, безпосередньо у крісла хворого. Конструкція шини дозволяє проводити з зубом і навколишніми тканинами лікувальні маніпуляції. Шина гігієнічна, атравматична. Залежно від зсуву зуба шина має такі основні варіанти: для переміщення у вертикальному напрямку, при цьому вона спирається на кути коронки (мал. 147, А); для переміщення у вертикальному та вестібулооральном напрямку (рис. 147, Б); для переміщення у вертикальному та мезіодістальном напрямку (рис. 147, В). Переміщення в вестибулярному напрямку здійснюється накусиваніе на оклюзійну накладку, яка служить продовженням фіксуючою частини, для переміщення в оральному напрямку виготовляється гачок. Якщо необхідно вивести пошкоджений зуб з прикусу, на сусідні зуби роблять петлі з оклюзійними накладками (рис. 147, Г). Певні труднощами виникають при накладанні шин у дітей з глибоким і перехресним прикусом. У цих випадках необхідно, щоб фіксує зуб частина (2) ледь перекривала його ріжучий край. На першому етапі лікування шини виконують роль ортодонтического апарату механічної дії при активації петель або функціонального дії при накусиваніі на оклюзійну накладку. Це дозволяє поступово, через 3-5 днів, репоніровать зуб. На другому етапі лікування шини фіксують зуб протягом 21-27 днів. Після їх зняття у всіх випадках зуби були нерухомі. На контрольній рентгенограмі визначалася рівномірна лінія періодонтальної щілини. Ділянки роздавлювання періодонта при вколоченних вивихах проявляються звуженням або повною відсутністю періодонтальної щілини, що відповідає періодонтальний-фіброзного типу зрощення. Таким чином, у всіх випадках застосування шин отримано позитивний результат. У разі встановлення цілості кореня зуба при клініко-рентгенологічному дослідженні висунувся зуб репоніруют шляхом пальцевого вправляння. З метою фіксації використовують лігатурне зв'язування по Оксманом. Кульовий Т. В. та Рогожнікова Г. І. розроблена методика іммобілізації люксірованного зуба за допомогою зубодесневой шини. Методика її виготовлення полягає в наступному. З обох щелеп знімають зліпки за допомогою еластичної маси. Отримують моделі, на одній з яких зрізують коронку вивихнутого зуба, встановлюють її в зубний ряд у правильному анатомічному положенні і фіксують цементом. Кольоровим олівцем на моделях маркують положення центральної оклюзії, після чого швидкотвердіючої пластмасою покривають весь зубний ряд і моделі встановлюють в центральне співвідношення, завдяки чому виходять відбитки всіх жувальних поверхонь зубів-антагоністів. Обробку шини виробляють звичайним шляхом. До фіксації шини виконують інфільтраційне знеболення області вивихнутого зуба. На поверхню шини, звернену в бік вправляти зуба, тонким шаром наносять фосфат-цемент, після чого шину накладають на зубний ряд, при цьому одномоментно вправляють вивихнутий зуб, про що свідчить правильне змикання щелеп. Наявність на шині відбитків жувальних поверхонь всіх антагонірующіх зубів забезпечує рівномірний розподіл тиску під час функціонування жувального апарату, в тому числі і оптимальне навантаження на ушкоджений зуб. При вбитому вивиху тимчасового зуба слід застосовувати вичікувальну лікувальну тактику, оскільки в ряді випадків через кілька днів після травми вколоченний зуб може самостійно переміститися в правильне положення. При повному вивиху тимчасового зуба показано його видалення. Що стосується постійних зубів, то основним принципом в лікувальній тактиці повинно бути використання органозберігаючих заходів. При вивиху постійного зуба необхідний електрометричний контроль за життєздатністю пульпи. У разі її загибелі показані трепанація зуба, екстирпація пульпи та пломбування кореневого каналу. Можливі два варіанти неповного вивиху зуба. У першому випадку зуб неповністю втрачає зв'язок з лункою, але висувається по вертикалі в положення супраокклюзія (рис. 149). У другому випадку зуб зберігає зв'язок з лункою, але переміщається по вертикалі в положення інфраокклюзія. При цьому спостерігається вкорочення видимої частини коронки, тоді як корінь перфорує дно лунки - вколоченний неповний вивих (рис. 150). При неповному вивиху після рентгенологічного дослідження і встановлення цілості кореня під місцевим інфільтраційним знеболенням роблять пальцеве вправлення зуба і фіксують його за допомогою лігатур, шини - скоби або капи з пластмаси (рис. 151). При вбитому вивиху одного або двох фронтальних зубів виникає необхідність в їх репозиції. Після встановлення цілості кореня зуба при рентгенологічному дослідженні, а також виявлення ступеня сформованості його аппекальной частини, складають план лікування з урахуванням рівня вбивання, ступеня сформованості кореня, глибини проникнення його за межі лунки, т. Е. Ступеня пошкодження паросткової зони, судинно-нервового пучка і оточують зуб м'яких тканин. За рівнем вбивання фронтальних зубів ми розрізняємо п'ять ступенів укорочення коронки зуба: I ступінь - на 1 мм по відношенню до сусіднього зуба; II - на 2 мм, III - на 3 мм, IV - на 4 мм, V ступінь - на 5 мм і більше. При вкороченні I і II ступеня та збереженні цілості судинно-нервового пучка в порядку надання невідкладної допомоги для репозиції може бути використаний наступний прийом. Під місцевим інфільтраційним знеболенням за допомогою двох бавовняних ниток довжиною по 50 см кожна утворюють дві петлі («зашморгу»), які просувають по аппроксімальних поверхням зуба до шийки і щільно затягують. За вільно звисають кінці нитки вколоченний зуб виводять до рівня дотику з антагоністом. Репоніровать зуб за допомогою тих же лігатур фіксують до шийок поруч стоять непошкоджених зубів. З цією метою кінці лігатур переміщують з вертикального положення в горизонтальне і розводять з таким розрахунком, щоб одна з ниток проходила з вестибулярної, а інша - з мовній або піднебінної сторони. Кінці нитки пов'язують за методом «вісімки». Фіксація триває 2-3 тижнів. При III, IV і V ступеня укорочення коронки зуба необхідно використовувати конструкції, виготовлені лабораторним способом. Апарати, застосовувані з цією метою, можуть бути знімними і незнімними, одно- і двощелепні, пластмасовими і металевими. Як лігатури можна використовувати бавовняні нитки або дротяну лігатуру (рис. 152). Переваги використання капи з пластмаси для виведення вколоченних постійних зубів полягають в тому, що вона забезпечує поступове витягування зуба, установку його в правильне положення і хорошу фіксацію на весь період. загоєння, не порушуючи при цьому жувальну функцію. Виготовлення незнімних металевих конструкцій на основі тонкостінних коронок і кілець доцільно при IV і V ступеня вбивання. Однак після виведення і встановлення зубів в правильне положення необхідна їх додаткова фіксація. При V ступеня вколоченние зуба і більшої її вираженості показаний комбінований метод репозиції. Під інфільграціонним знеболенням перфорируют коронку вбитому зуба бором № 3, відступаючи від ріжучого краю 2-3 мм. Для зменшення вібрації необхідно добре фіксувати пошкоджений зуб. Через перфораційні отвір проводять лігатуру (поліетиленову або дротяну перетином 0,3 мм), яку фіксують до паяної шині або капи на зубах нижньої щелепи. Лікування зубів при повному вивиху. Лікування зубів при повному вивиху зуба здійснюють за допомогою його реплантації (не пізніше як через 72 год). Етапи реплантації: підготовка зуба (трепанація, пломбування, консервування на холоді і в розчинах антибіотиків), підготовка лунки, введення і фіксація зуба, післяопераційне спостереження. Чим менше часу пройшло від моменту травми до реплантації, тим краще результат. При достатній кількості залишилася периодонтальной тканини реплантувати зуб може зміцнитися в альвеолі по періодонтальний-фіброзного типу зрощення, при її дефіциті - за принципом остеоїдної зрощення. При періодонтальний-фиброзном типі зрощення періодонтальна щілину добре контурируется на рентгенограмі на всьому протязі, при остеоїдна зрощенні вона відсутня. Якщо травма свіжа, то пульпу реплантувати зуба не видаляють. Резекцію верхівки кореня доцільно проводити при супутньому гранулюючих періодонтит. При несформований корені - операція резекція верхівки клрня протипоказана. Після реплантації вивихнутого зуба необхідно зафіксувати його на 3-4 тижні. за допомогою шини-скоби, паяної шини або пластмасовою капи, можна також використовувати фіксацію по Шельгорну. Ортодонтія За редакцією проф. В. І. Куцевляк