Brainport - Хвороба Паркінсона

Хвороба Паркінсона Введення Хвороба Паркінсона це прогресуюче нейродегенеративне захворювання, асоційоване з втратою дофамінергіческіх нігростріарних нейронів. Parkinson Хвороба Паркінсона відноситься до групи захворювань, що називаються розлади рухів і характеризується м'язовою ригідністю, тремором, уповільненням рухів (брадикінезія) і в фіналі захворювання відсутністю м'язових рухів (акінезія). Первинні симптоми є наслідком надмірної стимуляції рухової кори головного мозку базальними ядрами, що виникає через недостатнє синтезу дофаміну дофамінергіческіх нейронами чорної субстанції головного мозку. Вторинні симптоми можуть включати в себе порушення когнітивних функцій і мови. Захворювання хронічне і має прогресуючий характер. Симптоми хвороби Паркінсона і спроби лікування захворювання відомі з давніх часів. Тим не менш, захворювання формально не було виділено в окрему групу аж доего опису англійською неврологом Джеймсом Паркінсоном в 1817 р в його статті "An Essay on the Shaking Palsy". У той час хвороба Паркінсона була відома під названіемparalysis agitans, і отримала свою справжню назву завдяки Жану - Марі Шарко. Біохімічні механізми хвороби Паркінсона були ідентифіковані в 1950-х в роботі шведського вченого Арвида Карлсона, який отримав згодом Нобелівську премію за свою працю. L-допа для лікування хвороби Паркінсона увійшла в клінічну практику в 1967, і в 1968 році вже з'явилася перша публікація про успішне лікування хвороби за допомогою цього препарату. Патофізіологія Основний знахідкою при патоморфологічної дослідженні при хворобі Паркінсона є втрата пігментованих дофамінергіческіх нейронів і наявність тілець Леві в чорній субстанції. Зниження кількості дофамінергіческіх нейронів спостерігається в основному в Вентра-латеральному відділі чорної субстанції. До моменту появи клінічних симптомів захворювання відбувається зменшення кількості дофамінергіческіх нейронів на 60-80%. Тельця Леві, які виявляються при хворобі Паркінсона є характерною ознакою ідіопатичної хвороби Паркінсона. Рис. 1. Тельця Леві в нейронах чорної субстанції при хворобі Паркінсона. Хвороба Паркінсона становить 75 - 80% випадків паркінсонізму. Частота захворювання становить за світовими даними 4.5-21 випадків на 100 000 на рік. У Росії, за різними даними, налічується від 117 тисяч до 338 тисяч хворих БП. Хвороба Паркінсона відноситься до числа найбільш частих захворювань людей похилого віку (після 65 років її поширеність досягає 1%, а в популяції старше 85 років 2,6%). Поширеність БП в загальній популяції близько 140 випадків на 100 000 населення. Середній вік початку БП - 55 років. У той же час у 10% хворих захворювання дебютує у молодому віці, до 40 років (паркінсонізм з раннім початком) або до 20 років (ювенільний паркінсонізм). Співвідношення чоловіків і жінок при хворобі Паркінсона приблизно 3: 2. БП має спорадичний характер, але приблизно в 5% випадків відзначається позитивний сімейний анамнез. Клінічні симптоми захворювання Спочатку симптоми захворювання можуть бути малопомітними. Початок хвороби Паркінсона проявляється поволі, неврологічні прояви асиметричні, зазвичай починаються з тремтіння (тремору) або незручності в одній руці (близько 20% випадків) або нозі, рідше утрудненням ходи або загальної скутістю. Тремор зазвичай проявляється в одній кінцівки. Може спостерігатися коливання ступеня його виразності. Амплітуда тремтіння збільшується після стресових навантажень і зменшується після сну. Пацієнт може відзначати обмеження рухливості при русі в ураженій руці, зачіпання ногою об підлогу. Через якийсь час постава стає все більш сутулою і спостерігається вкорочення довжини кроку. Спочатку хворі часто скаржаться на болі в кінцівках або спині, м'язові судоми. Деякі пацієнти відчувають хворобливість або відчуття стиснення, тиску в області плеча або литкового області. Початкові симптоми хвороби Паркінсона можуть бути неспецифічні і проявлятися втомою, депресією, порушеннями сну. Характерні також вегетативні порушення: запори, ортостатична гіпотензія, імпотенція, порушення сечовипускання, порушення потовиділення, себорейний дерматит. При розвилася картині захворювання основними симптомами є: Гіпокінезія (сповільненість, утруднення ініціації довільних рухів). Гіпокінезія характеризується замедленностью рухів (брадикінезія), утрудненням ініціації рухів, нездатністю генерувати адекватне по силі і темпу м'язове зусилля (гіпометрія), наприклад, при зміні положення тіла, швидким зменшенням амплітуди і швидкості при повторюваному русі (олігокінезія), наприклад, при стисканні і разжіманіі кисті. Гіпокінезія проявляється наступними симптомами: Гіпомімія (бідність реакції лицьової міміки). Рідке миготіння. Гіпофонія (тиха мова). Мікрографія (дрібний почерк). Брахібазія (укорочением довжини кроку). Ахейрокинез (зменшення розмахування руками при ходьбі). Утруднення при вставанні з стільця, при поворотах в сторони, ходьбі. Ригідність (підвищення тонусу м'язів). М'язова ригідність являє собою підвищення м'язового тонусу, що виявляється підвищеним опором пасивним рухам. Підвищений опір може бути монотонним (феномен «воскової ляльки») або переривчастим (феномен «зубчастого колеса»). Тремор спокою частотою 4 - 6 Гц (тремтіння, що виникає у покояться кінцівках, голові). Можливі кілька варіантів тремору. Класичний паркінсоніческій тремор спокою частотою 3-6 Гц, в руці зовні нагадує «скочування пігулок» або «рахунок монет». Тремор виникає в спочиває кінцівки, зменшується при русі в ній, але посилюється в спокої, при активних рухах в інших кінцівках, при ходьбі і відверненні уваги. Паркінсоніческій тремор нерідко буває асиметричним або одностороннім (з часом набуваючи двосторонній характер). Найбільш часто тремор спокою буває в руках, іноді залучаються ноги (зазвичай в дистальних відділах руки або ноги), підборіддя, губи, вельми рідко голова. Тремор спостерігається в 80 - 85% випадків захворювання. Постуральний тремор виникає при підтримці пози (тремор витягнутих вперед або в сторони рук). Постуральний тремор нерідко поєднується з тремором спокою причому, як правило, буває тієї ж частоти та локалізації. Диференційно-діагностичною ознакою відмінності постурального тремору при паркінсонізмі від есенціального тремору служить те, що він з'являється не відразу після витягування рук вперед, а через кілька секунд. У ряду хворих при паркінсонізмі виявляється високочастотний (6-12Гц) Постуральний-кінетичний тремор, що нагадує есенціальний тремор, який іноді з'являється за кілька місяців або років до розвитку основних проявів паркінсонізму. Постуральна нестійкість (нестійкість при зміні положення тіла або ходьбі). Постуральні рефлекси забезпечують підтримку рівноваги і вертикальне положення тіла. Їх ослаблення або втрата проявляється в порушенні здатності утримувати рівновагу при зміні положення тіла або при ходьбі, що в комбінації з гіпокінезією і ригідністю призводить до порушення ходьби і падінь. Коли хворий ініціює початок ходьби або намагається змінити напрямок свого руху, то створюється враження, що він топчеться на місці, все більше нахиляючись вперед. При цьому він намагається наздогнати центр ваги тіла дрібними семенящими кроками (пропульсія), що нерідко закінчується падінням. Класичне зображення пацієнта з хворобою Паркінсона було добре представлено Говерса: Рис. 2 Зображення пацієнта з хворобою Паркінсона (У. Говерс). Класифікація хвороби Паркінсона. Загальновизнаною є класифікація стадій хвороби Паркінсона, запропонована Hoehn і Yarh (1967), шкала Хен і Яра Стадія Стадія 1.0 - тільки односторонні прояви. Стадія 1.5 - односторонні прояви з залученням аксіальної мускулатури. Стадія 2.0 - двосторонні прояви без ознак порушення рівноваги. Стадія 2.5 - м'які двосторонні прояви. Збережена здатність долати викликану ретропульсія. Стадія 3.0 - помірні або середньої тяжкості двосторонні прояви. Невелика постуральная нестійкість. Але хворий не потребує сторонньої допомоги. Стадія 4.0 - важка обездвиженность; проте ще може ходити або стояти без підтримки. Стадія 5.0 - без сторонньої допомоги прикутий до крісла або ліжка. Лікування Медикаментозне лікування Терапія хвороби Паркінсона включає лікування рухових порушень (акинезії, ригідності, тремору, постуральной нестійкості) і не моторних синдромів (психічних, вегетативних, порушень сну та ін.). В даний час відсутня патогенетична терапія хвороби Паркінсона, т. Е. Немає лікування, яке б доказово уповільнювало або зупиняло втрату дофаминергических клітин. Виділяють два напрямки лікування рухових порушень - нейропротекторну і симптоматичну терапію, причому остання є основною в даний час. Нейропротекторну терапія покликана сповільнювати втрату дофамінергіческіх нейронів, і тим самим гальмувати прогресування захворювання. В даний час відсутні нейропротекторні засобів з доведеною ефективністю. В якості можливих нейропротекторних препаратів розглядаються інгібітори МАО-В (селегілін (Юмекс), расагілін), агоністи дофамінових рецепторів (праміпексол (МІРАПЕКС), ропінірол) і амантадин (Мідантан, ПК-Мерц). Основними цілями лікування є забезпечення максимальної функціональної (в першу чергу рухової) збереження та якості життя хворого. В цілому терапія спрямована на корекцію, полегшення рухових та інших не моторних симптомів, а також мінімізацію побічних ефектів, в першу чергу в результаті застосування леводопи. Леводопа є найбільш ефективним препаратом для лікування рухових порушень при хворобі Паркінсона, вона забезпечує хороший контроль над симптомами захворювання протягом 4 - 6 років. Тривале застосування леводопи ускладнюється побічними ефектами, найбільш частим з яких є моторні флуктуації (коливання рухової активності) і дискінезії (гіперкінези), які посилюють дезадаптацію пацієнта і важко піддаються корекції. В даний час парадигмою лікування хвороби Паркінсона є максимально пізнє призначення леводопи за рахунок застосування менш сильнодіючих дофаминергических коштів не містять леводопу. Цей підхід поділяється не всіма клініцистами. Лікування рухових симптомів у осіб молодше 50-60 років при помірній вираженості процесу (I-II стадія по Hoehn і Yarh) починають з агоністів дофаміну (ропінірол, праміпексол, бромокриптин) або з інгібіторів МАО-В (селегілін, расагілін) або амантадин (мидантан , ПК-Мерц). У літніх пацієнтів препаратами вибору є препарати леводопи на всіх стадіях захворювання. При первинному виявленні у пацієнта III (з розвитком постуральной нестійкості) стадії захворювання по Hoehn і Yarh, або при переході хвороби до III стадії і не ефективності використовуваної терапії (навіть при збільшенні дозувань препаратів) як правило, призначають леводопу, домагаючись по можливості відстрочки її застосування і використовуючи мінімально ефективні дози препарату. Останнє можливо, зокрема, за рахунок комбінованого застосування леводопи і агоніста дофаміну (інгібітора МАО, амантадин). При розвитку у пацієнта побічних ефектів леводопи, зокрема поєднання феномена «зношування» (поновлення або значне посилення симптомів хвороби менше ніж через 4 години після прийому останньої дози леводопи) і дискінезії включення (дискінезії піку дози), показано зменшення дози леводопи і комбінація її з інгібітором КОМТ (або агоністом дофаміну, або інгібітором МАО). У хворих із стійкими до терапії моторними флуктуаціями або тремором можливе проведення хірургічного втручання - глибинної стимуляції мозку. При переважанні в клінічній картині хворого тремору спокою можуть бути призначені антихолінергічні препарати (циклодол, акінетон) пацієнтам порівняно молодого віку на ранніх етапах захворювання, або хворим старше 60 років з дрожательной формою хвороби Паркінсона (при недостатній ефективності леводопи). По відношенню до тремору дії (постуральний і кінетичного) більш ефективним препаратом є обзидан. В цілому все антипаркинсонические препарати менш ефективні по відношенню до тремору, ніж до акинезії і ригідності, і найменш ефективні відносно до постуральной нестійкості. Всі перераховані нижче препарати не дають можливості вилікувати від хвороби Паркінсона, але дозволяють полегшити її симптоми. Як правило, лікування, щоб уникнути відновлення симптомів, доводиться приймати все життя. Хірургічне лікування хвороби Паркінсона. Деструктивні операції. До відкриття леводопи і появи стимуляції глибинних структур мозку застосовувалися досить широко. Операція являє собою хірургічну деструкцію (руйнування) певних структур головного мозку (т. Зв. Палідотомія, таламотомия). В даний час деструктивні операції - досить рідкісна методика лікування, так як наслідки операції незворотні. Наш центр - єдине в Росії установа, в якому виробляються деструктивні операції при хворобі Паркінсона на сучасному обладнанні з використанням стереотаксичної рами Cosman-Roberts-Wells компанії "Radionics". Односторонні деструкції-таламотомия (VIM) -паллідотомія Двосторонні деструкції - ризик порушення ковтання, дизартрії, погіршення пам'яті до 20%, у зв'язку, з чим в даний час не застосовуються. Показанням для односторонньої таламотомія (Vim) є інвалідизуючий тремор, переважно в одній руці. Операція відзначається досить високою результативністю (усунення симптомів у 80-90% хворих), проте не впливає на ригідність і брадикінезію в цих кінцівках. Ускладнення операції (геміпарез, дизартрія, погіршення пам'яті) відзначаються до 20% пацієнтів, стійкі неврологічні Ускладнення-у 10% хворих. Рис. 3 МРТ пацієнта після виконання правобічної таламотомія. Показанням для виконання односторонніх паллідотомія є наявність виражених лікарських дискінезій на тлі прийому препаратів L-dopa. Операція призводить до зменшення тремору, скутості і брадикінезії в контралатеральних кінцівках (на протилежній від деструкції стороні). Рис. 4 МРТ пацієнта після виконання лівосторонньої паллідотомія. Перевагами деструктивних операцій є низька вартість, можливість проведення для хворих, які не мають можливості для регулярних відвідувань лікаря у зв'язку зі стійким ефектом, відсутність необхідності в коррекцііпараметров імплантованого обладнання та усунення поломки компонентів. Недоліки деструктивних операцій - можливість тільки односторонніх деструкцій, невозможностькоррекціі двосторонніх порушень, незворотність побічних ефектів, відносно високий ризик стійких побічних ускладнень (10% пацієнтів - постійні неврологічні порушення у вигляді дизартрії, гемипареза, порушення пам'яті). Нейростімуляція. Сучасний метод лікування, який являє собою малоінвазивної нейрохірургічну операцію. Початок клінічного використання з 1990-х років (стимуляція блідої кулі, стимуляція субталамічного ядра). В даний час в світі прооперовано понад 55 тисяч хворих. Нейростімуляція є доведено ефективним методом лікування для ідіопатичної хвороби Паркінсона, есенціального тремору та первинної генералізованої дистонії. Даний метод застосовується у випадках коли: • незважаючи на правильно підібрану лікарську терапію, у пацієнта не вдається домогтися значного зменшення симптомів. • прогресування захворювання призводить до необхідності збільшувати дози лікарських препаратів, при цьому побічні ефекти ліків стають нестерпними. • пацієнт соціально активний і боїться втратити роботу через захворювання. • пацієнт втрачає дієздатність і стає залежним від своєї сім'ї у виконанні повсякденних дій. Протипоказаннями до проведення нейростімуляціі є: • Відсутність ефективності препаратів L-dopa • Низький інтелект, важка депресія, суїцидальні спроби в анамнезі • Невикористані резерви медикаментозної терапії • Психологічна неготовність пацієнта до тривалої хірургії • Декомпенсація цукрового діабету, важка АГ, серцево-судинна недостатність, порушення коагуляції • Протипоказання до МРТ (кардіостимулятор) • Погані сімейні відносини (необхідність частих консультацій в післяопераційному періоді) • Завищені очікування від хірургії • Вік старше 70 років Суть методу: лікувальний ефект досягається за рахунок стимуляції точно розрахованим невеликим за амплітудою електричним струмом певних структур головного мозку , відповідальних за контроль над рухами тіла. Рис.